VEXUS-REA：评估内科重症监护病房患者静脉淤血的超声参数 (VEXUS-REA)

一）研究的科学依据：

1. 临床与非临床试验结果概要：

休克是重症监护病房收治的常见原因：

通过引起重要器官（肾脏、肝脏、消化道、心脏）的低灌注，可能导致多器官功能衰竭和死亡。 休克有多种病因，主要原因是严重感染，全球每年约有4900万例病例，每年约1100万死亡病例可归因于休克。

治疗休克需要血管内容量复苏：

休克的首要治疗是血管内容量复苏，即在短时间内静脉输注等渗溶液。 在感染性休克中，国际指南建议尽早（最初三小时内）输注30 mL/kg的液体。 血管内容量复苏的目的是增加左心室收缩射血量，从而提高心输出量和器官灌注。

过度血管内容量复苏是有害的：

然而，血管内容量复苏存在静脉系统充血的风险。 这种充血状态具有潜在的有害副作用，现已得到充分证实：颅内高压和谵妄、机械通气脱机困难及急性呼吸窘迫综合征的额外死亡率、急性肾损伤、急性充血性肝炎、腹腔内高压、肠道蠕动减弱或消化道缺血风险及细菌易位。 心脏效应也是可能存在的。 这解释了目前已经确立的液体正平衡与额外死亡率之间的统计学联系。

因此，液体输注必须谨慎考虑并节制使用。 基于此，最近几位学者提出了名为R.O.S.E.的概念，将复苏分为四个不同阶段：复苏期，此阶段血管内容量复苏无疑是必要的；优化期，随后是稳定期，此阶段必须调整液体输注以维持足够的器官灌注，同时避免液体超负荷；以及最后的清除期，此阶段必须通过利尿剂或透析清除任何多余液体。 换言之，借用帕拉塞尔苏斯的话来说，就是要在解毒剂和毒药之间找到恰当的窗口。 2021年拯救脓毒症运动指南采纳了这一点，建议“为避免过度复苏和复苏不足，初始复苏阶段后的液体输注应通过仔细监测容量状态和器官灌注来指导”。

评估应输注的血管内容量复苏的正确剂量是困难的。目前有多种测试方法，无论是静态的（脉压变异等）还是动态的（被动抬腿试验），侵入性的（连续心输出量测量）还是非侵入性的（超声心动图），其结果可以指导是否继续血管内容量复苏的决策。 然而，尽管这种评估至关重要，但其本身并不足够，因为充血性心力衰竭可能与前负荷依赖共存，正如最近一项研究所证明的那样。

静脉超声可以检测过度的血管内容量复苏。因此，应同时评估静脉充血。 如前所述，有多种工具可用于此目的，每种工具都有其优势和局限性。 临床医生可以考虑最近的病史、体重增加、下肢水肿的临床检测、中心静脉压的侵入性测量、超声心动图测量、血液生物标志物以及肺部影像学检查。 这些检查有时繁琐、侵入性且非动态，因此促进了其他测量静脉充血工具的发展，例如主要静脉的超声检查：下腔静脉（肝静脉（及通过肝脏的门静脉系统）和肾静脉与之相连）和股静脉等。 初步研究已经确定了这些静脉血流特定模式与充血状态之间的联系。

静脉超声在检测过度血管内容量复苏方面的价值在普通重症监护人群中评估较少，尤其是在急性呼吸窘迫综合征患者中。迄今为止最全面的研究将几种模式（下腔静脉、肝静脉、门静脉和肾静脉）结合成一个单一评分，称为VEXUS（静脉过量超声分级系统），评分从0到3。在所分析的心脏手术人群中，高评分与急性肾损伤风险增加显著相关。 在急性冠脉综合征后也观察到了类似结果。 在普通重症监护人群中仅进行了一项小型研究。 该研究未专门评估VEXUS在急性呼吸窘迫综合征患者中的应用，ARDS是重症监护中常见的病症。 ARDS有几个特定特征，值得对静脉充血进行分析。 一方面，肺损伤需要早期检测和治疗充血状态，这是公认的呼吸恶化和额外死亡率的危险因素。 另一方面，低氧血症及其通过高压正压通气的治疗可能导致急性右心衰竭，加剧静脉充血。 最后，在难治性低氧血症的情况下，欧洲重症监护医学学会在法国PROSEVA研究发表后推荐俯卧位通气。 在俯卧位下使用VEXUS测量静脉充血的可行性尚未评估。 在这种情况下，分析股静脉血流甚至腘静脉血流可能是有用的。

............................................................................................................................................................................................................................................................................2）预期与已知获益和风险概要：研究程序包括腹部静脉超声（下腔静脉、门静脉、肝静脉和肾静脉）以计算VEXUS评分，以及下肢静脉超声（股静脉和腘静脉）。 该程序将与常规检查的心脏超声（使用相同设备）同时进行。

这是一种非侵入性、非放射性的检查，已被证明是安全的。 因此，研究没有相关风险。

预期获益是集体性的：

• 确定普通重症监护病房患者中VEXUS评分的分布。
• 确定在俯卧位下测量VEXUS评分的可行性。
• 确定俯卧位下VEXUS评分的变化。
• 确定VEXUS评分与股静脉和腘静脉血流之间的相关性。

此外，所使用的超声方案可能能够早期诊断静脉血栓（肝静脉、门静脉、肾静脉、股静脉或腘静脉），从而有助于改善患者护理。

• 3）研究人群描述：所有连续收治于内科重症监护病房的成年患者（法国贝桑松教学医院，贝桑松）。
• 4）科学文献参考文献：书目见记录“参考文献”模块中的“引文”字段。