VEXUS-REA: Utvärdering av ultraljudsparametrar för venös kongestion hos patienter på en medicinsk intensivvårdsavdelning (VEXUS-REA)

I) VETENSKAPLIG MOTIVERING FÖR FORSKNINGEN:

1. SAMMANFATTNING AV KLINISKA OCH ICKE-KLINISKA STUDIERESULTAT:

Chock är en vanlig orsak till intensivvårdsinläggning:

Genom att orsaka hypoperfusion av vitala organ (njurar, lever, mag-tarmkanal, hjärta) kan det leda till multiplt organsvikt och död. Det finns många orsaker till chock, den främsta är svår infektion, med cirka 49 miljoner fall världen över varje år och cirka 11 miljoner dödsfall som tillskrivs chock varje år.

Vaskulär fyllning är nödvändig för att behandla chock:

Den första behandlingen för chock är vaskulär fyllning, som består av intravenös administration av en isoton lösning under en kort tidsperiod. Vid septisk chock rekommenderar internationella riktlinjer injektion av 30 mL/kg vätska så tidigt som möjligt inom de första tre timmarna. Syftet med vaskulär fyllning är att öka vänster kammares systoliska utstötningsvolym, och därmed hjärtminutvolym och organperfusion.

Överdriven vaskulär fyllning är skadlig:

Emellertid bär vaskulär fyllning med sig en risk för kongestion i venösa systemet. Detta kongestiva tillstånd har potentiellt skadliga biverkningar, som nu är väletablerade: intrakraniell hypertension och delirium, svårigheter med avvänjning från mekanisk ventilation och överskott av dödlighet vid akut respiratorisk distress-syndrom, akut njursvikt, akut kongestiv hepatit, intraabdominell hypertension, minskad tarmmotilitet eller risk för digestiv ischemi och bakteriell translocation. Hjärtrelaterade effekter är också troliga. Detta förklarar den nu väletablerade statistiska länken mellan positiv vätskebalans och överskott av dödlighet.

Vätskeadministration måste därför noggrant övervägas och vara sparsam. Med detta i åtanke har flera författare nyligen föreslagit ett koncept känt som R.O.S.E., som delar upp reanimation i fyra distinkta faser: en Reanimationsfas, under vilken vaskulär fyllning utan tvekan är nödvändig; en Optimiseringsfas, följd av en Stabiliseringsfas, under vilken vätskeadministration måste justeras för att upprätthålla adekvat organperfusion samtidigt som vätskeöverbelastning undviks, och en slutlig Evakueringsfas, under vilken överskottsvätska måste elimineras genom användning av diuretika eller dialys. Med andra ord är det en fråga om att hitta rätt fönster mellan att administrera ett motgift och gift, för att parafrasera Paracelsus. Riktlinjerna från Surviving Sepsis Campaign 2021 har tagit detta på allvar, och föreslår att 'för att undvika över- och underreanimation, bör vätskeadministration bortom den initiala reanimationsfasen styras av noggrann övervakning av volymstatus och organperfusion'.

Att bedöma rätt mängd vaskulär fyllning att administrera är svårt Flera tester, vare sig statiska (pulstrycksvariation, etc.) eller dynamiska (passiv benlyfttest), invasiva (kontinuerlig hjärtminutvolymmätning) eller icke-invasiva (ekokardiografi), är för närvarande tillgängliga och deras resultat kan vägleda beslutet om att fortsätta med vaskulär fyllning eller inte. Emellertid, medan denna bedömning är avgörande, är den inte tillräcklig på egen hand, eftersom kongestiv hjärtsvikt kan samexistera med preload-beroende, som påvisats i en nyligen genomförd studie.

Venös ultraljud kan upptäcka överskott av vaskulär fyllning Venös kongestion bör därför bedömas samtidigt. Som tidigare finns ett brett utbud av verktyg tillgängliga för detta ändamål, var och en med sina fördelar och begränsningar. Kliniker kan ta hänsyn till senare medicinsk historia, viktökning, klinisk detektion av ödem i kroppens nedre delar, invasiv mätning av centralt venöst tryck, ekokardiografiska mätningar, blodbiomarkörer och radiologisk avbildning av lungorna. Dessa undersökningar, som ibland är tråkiga, invasiva och icke-dynamiska, har lett till utvecklingen av andra verktyg för att mäta venös kongestion, såsom ultraljud av huvudvenerna: nedre hålvenen, till vilken suprahepatiska vener (och portala venösa systemet via levern) och njurven är anslutna, och lårbensvenen, bland annat. Preliminärt arbete har redan etablerat en länk mellan specifika mönster av dessa venösa flöden och ett kongestivt tillstånd.

Värdet av venöst ultraljud för att upptäcka överdriven vaskulär fyllning har lite utvärderats i den allmänna intensivvårdspopulationen, särskilt hos patienter med akut respiratorisk distress-syndrom Den mest omfattande studien hittills kombinerade flera av dessa mönster (nedre hålven, suprahepatisk ven, portalven och njurven) till en enda poäng, kallad VEXUS (Venous EXcess Ultrasound Grading System), graderad från 0 till 3. En hög poäng var signifikant associerad med en ökad risk för akut njursvikt i den analyserade hjärtkirurgipopulationen. Liknande resultat observerades efter akut koronart syndrom. En enda liten studie genomfördes i den allmänna intensivvårdspopulationen. Denna studie utvärderade inte specifikt VEXUS hos patienter med akut respiratorisk distress-syndrom (ARDS), ett tillstånd ofta påträffat på intensivvården. ARDS har flera specifika egenskaper som motiverar analys av venös kongestion. Å ena sidan motiverar lungskada tidig detektion och behandling av kongestivt tillstånd, en erkänd riskfaktor för respiratorisk försämring och överskott av dödlighet. Å andra sidan kan hypoxemi och dess behandling med högtrycks positivt tryckventilation orsaka akut högerhjärtssvikt, vilket förvärrar venös kongestion. Slutligen, vid fall av refraktär hypoxemi, rekommenderas läge på mage av European Society of Intensive Care Medicine efter publiceringen av den franska PROSEVA-studien. Genomförbarheten av att mäta venös kongestion med VEXUS i läge på mage har inte utvärderats. Analys av lårbensvenflöde eller till och med popliteal venflöde kan vara användbart i denna situation.

............................................................................................................................................................................................................................................................................2) SAMMANFATTNING AV FÖRVÄNTADE OCH KÄNDA FÖRDELAR OCH RISKER: Forskningsproceduren består av ett abdominalt venöst ultraljud (nedre hålven, portalven, suprahepatisk ven och njurven) för att beräkna VEXUS-poängen, och ett venöst ultraljud av nedre extremiteterna (lårbensven och popliteal ven). Denna procedur kommer att utföras samtidigt som hjärtultraljud (med samma utrustning), vilket är en rutinundersökning.

Detta är en icke-invasiv, icke-strålande undersökning som har bevisats vara säker. Det finns därför inga risker förknippade med forskningen.

Den förväntade fördelen är kollektiv:

• Att bestämma distributionen av VEXUS-poängen bland patienter på allmän intensivvårdsavdelning.
• Att bestämma genomförbarheten av att mäta VEXUS-poängen i läge på mage.
• Att bestämma utvecklingen av VEXUS-poängen i läge på mage.
• Att bestämma korrelationen mellan VEXUS-poängen och lårbens- och popliteal venflöde.

Dessutom kan det använda ultraljudsprotokollet möjliggöra tidig diagnos av venös trombos (suprahepatisk, portal, njur, lårbens- eller popliteal), och därigenom bidra till att förbättra patientvården.

• 3) BESKRIVNING AV STUDIEPOPULATIONEN Alla på varandra följande vuxna patienter inlagda på en medicinsk intensivvårdsavdelning (Besançon Teaching Hospital, Besançon, FRANKRIKE).
• 4) REFERENSER TILL VETENSKAPLIG LITTERATUR: BIBLIOGRAFI Se "Citations"-fältet i "References"-modulen i registret.