虚弱なRA患者のパートナーおよびインフォーマル介護者を支援する介入 (INSPIRE)

背景 関節リウマチ（RA）は、主に関節に影響を及ぼす慢性炎症性自己免疫疾患であり、痛み、こわばり、腫れ、機能低下、疲労感と関連しており、他の臓器や全体的な健康状態にも影響を与える可能性がある[1,2]。 RAでは精神的健康問題が一般的であり、特にうつ病は、より高い痛みや障害、より低い健康関連QOLと関連している[3,4]。 より多くの人々がRAと共に長生きするにつれ、高齢に達する患者の割合が増加しており、虚弱などの加齢に伴う脆弱性がより関連性を持つようになっている。疫学データは、RAの負担と発生が年齢とともに増加することを示している[5]。

虚弱は、一般的に、複数のシステムにわたる生理的予備能の低下によりストレス要因に対する脆弱性が増大した状態として説明され、有害な転帰や変動する機能的能力のリスクを高める[6]。 地域在住の高齢者において、虚弱は広く見られ、定義や状況によって推定値は異なるものの、65歳以上の成人のかなりの割合が影響を受けていることが一貫して示されている[7]。 RAと虚弱の両方を抱えて生活する高齢者では、機能の低下と多病性により、日常生活における他者への依存度が高まる可能性がある。

このような文脈において、インフォーマルケアギバー（無報酬の家族、友人、近隣住民）は、実用的な支援、調整、治療・服薬関連のタスクを含む、日常的な疾患管理の中心的な担い手となることが多い[8]。 医療システムもまた、地域社会における慢性疾患の管理に対する患者と家族の能力にますます依存するようになっており、家族ケアギバーは高齢者の入院期間の短縮・減少と関連しており、ケア提供の貢献がシステムレベルで重要であることを示している[9]。 しかし、これらの責任は、ケアギバーに相当な感情的・実務的負担をかける可能性がある。

これらの負担は、ケアギバー負担（ケアを提供することの感情的、身体的、社会的、経済的側面を含む多次元的な緊張）につながる可能性がある[10]。 ケアギバー負担は、苦痛、健康およびQOLの低下を含む有害なケアギバー転帰と関連しており、臨床現場では見過ごされることが多い[11]。 他の慢性疾患集団におけるケアギバーへの介入は、心理社会的および教育的支援が苦痛と負担を軽減し、QOLを改善できることを示唆しているが、構造化されたケアギバー支援はリウマチケアでは依然として限られており、RAと虚弱を抱える高齢者のケアギバーに対して体系的に実施されることは稀である[12]。

INSPIRE（虚弱なRA患者のパートナーおよびインフォーマルケアギバーを支援する介入）は、英国医療研究会議（MRC）の複雑な介入の枠組み（REF）と、RAと虚弱を抱える高齢者、インフォーマルケアギバー、医療専門職、社会福祉関係者を含む反復的な共創プロセスを用いて開発された。 INSPIREは、ケアギバーの役割を認識し評価し、感情的・実践的支援を提供し、約12週間にわたり訓練を受けた医療専門職によって提供されるテーラーメイドの「ツールボックス」を通じて、断片化されたサービス間のナビゲーションと調整を促進するように設計されている。 有効性を評価する前に、日常臨床実践における募集、受容性、実施、データ収集手順を評価するための実現可能性研究が必要である。

目的と目標 全体的な目的は、日常的なリウマチケアにおいてINSPIREを実施することの実現可能性と受容性を評価し、将来の最終評価のための研究手順をテストすることである。

以下の実現可能性を構成する：

• 適格なケアギバー参加者を特定・募集し、フォローアップを通じて参加者を維持し、許容可能な完全性でアウトカムデータを収集し、意図通りに介入を実施すること

以下について探求する：

• 介入の知覚された有用性、介入の受容性、実施上の障壁と促進要因：
• ケアギバー
• 高齢者
• 介入実施専門職

以下の情報提供のためのアウトカム変動性の予備的推定値を提供する：

• 後続試験のためのアウトカムの選択および後続試験のためのサンプルサイズ計画

進行基準 最終評価への進行は、募集と維持が適切であるかどうか、介入が日常実践内で意図通りに実施できるかどうか、アウトカム測定が受容可能で十分に完全であるかどうか、参加者と医療専門職がINSPIREを関連性があり受容可能と考えるかどうかに依存する。 事前に指定された閾値（例：最低同意率およびフォローアップ率）は、関係者と合意・レビューされる。

方法 研究デザイン 本研究は、INSPIREおよび計画された試験手順が実施可能かつ受容可能であるかどうかを評価するために設計された実現可能性研究である。この研究は、本格的なRCTの準備として進行基準を評価し、介入および/または研究デザインの調整が必要な領域を特定するように設計されている。 我々の進行基準には、アプローチした全患者の50%の募集率、85%の維持率、および全体的な高い忠実度が含まれる。

研究設定 本研究は、リグスホスピタレット（デンマーク）のリウマチ・脊椎疾患センターで実施され、介入は首都地域およびシェラン地域全体で提供される。 面談は、インフォーマルケアギバーの希望と実現可能性に応じて、外来クリニック、ケアギバーの自宅、および/または電話で行われる。

募集期間と停止ルール 募集は、2026年3月1日から7月1日までの固定された4ヶ月の期間内に行われ、延長されない。 計画されたサンプルサイズが7月1日までに達成されない場合でも、募集期間の終了時に募集は停止され、既に登録された参加者（フォローアップの完了を含む）で研究は継続される。

参加者と適格性 主要参加者は、RAと虚弱を抱える高齢者のインフォーマルケアギバーである。 インフォーマルケアギバーは、18歳以上であり、確定RA診断を受けた65歳以上の高齢者に無報酬の支援を提供し、インフォームドコンセントを提供し研究質問票を完了できる場合に適格となる。 インフォーマルケアギバーは、スクリーニング時にCaregiver Burden Scale（CBS）で平均スコアが1.99を超える、少なくとも中等度の負担を報告している必要がある。

ケア受給者は、日常ケアにおいてClinical Frailty Scale（CFS）で評価された事前に指定された虚弱基準を満たす必要があり、適格性はCFS 5以上と定義される。 RAと虚弱を抱える高齢者は主要な介入受給者ではないが、双方が関連性があると考える場合、選択された面談に関与する可能性がある。 高齢者からの関与および臨床情報のリンクについては、別個の同意が得られる。 ケア受給者は、主要参加者（インフォーマルケアギバー）の参加に同意する必要がある。

インフォーマルケアギバーは、重度の認知障害、急性の精神的健康危機、または介入とフォローアップを完了することが非現実的なその他の状況により参加が不可能な場合、除外される。

サンプルサイズ 本研究は、有効性をテストするのではなく、INSPIREおよび計画された試験手順が実施可能かつ受容可能であるかどうかを評価するために設計された実現可能性研究である。 したがって、パイロットおよび実現可能性試験のCONSORTガイダンスおよびNIHRガイダンス[13,14]に従い、臨床アウトカムに基づく正式な検出力計算は適切ではない。代わりに、サンプルサイズは、主要な実現可能性パラメータ（募集、維持、介入実施/忠実度）の十分に有益な推定値を提供し、本格的なRCTの前に修正が必要な領域を特定するために選択される。

目的は、この単一アームの実現可能性研究に、固定された募集期間内で25名のインフォーマルケアギバーを含めることである。 このサンプルサイズは、我々の進行基準を評価し、実現可能性作業で推奨される通り、交通信号方式（実施/修正/停止）を用いて意思決定に情報を提供するのに適切であると考えられる[15,16]。 アプローチした者の50%という目標募集率で、25名の参加者を登録することは、募集期間中に約50名の適格なケアギバーにアプローチすることに相当する。 25/50名が募集された場合（50%）、募集割合の95%信頼区間は約0.37から0.63になると予想され、明らかに不十分な募集（例：約30%以下）を検出し、必要に応じて手続きの修正を導くのに十分な精度である[13,17]。

維持については、25名登録、進行目標85%で、約21-22名の参加者がフォローアップを完了すると予想される。 この目標に近い観察された維持割合の周りの対応する95%信頼区間は、実現可能性の意思決定（例：21/25の場合、約0.65-0.94； 22/25の場合、約0.70-0.96）に有益であり、 定量的な維持推定値と定性的なフィードバックの組み合わせにより、最終的なRCTに拡大する前に、いかなるフォローアップ脱落が受容可能で修正可能であるかを判断することができる[17,18]。

最後に、このサンプルは、介入実施と実践における忠実度を評価するための十分な経験を提供する。 INSPIREは12週間にわたる3回の面談を含むため、25名のケアギバーを含めることで約75回の介入接触が生まれ、構造化された忠実度文書化、実施上の課題の特定、訓練と資料の改良が可能となり、これが実現可能性評価の中心的な目的である[15]。 さらに、このサイズのサンプルは、パイロットおよび実現可能性研究のレビューで報告される一般的な実現可能性研究の目標と一致し、後続の最終試験に情報を提供するのに適切である[13,17]。

募集 RAと診断された高齢者のインフォーマルケアギバーは、デンマークのリグスホスピタレットのリウマチ・脊椎疾患科、およびケーゲ、スラゲルセ、ホルベクのリウマチ科から募集される。 適格な患者（ケア受給者）は、65歳以上で、Clinical Frailty Scale（CFS）スコア4-7で虚弱と分類される。

RA患者は、外来受診前に、デンマーク国立臨床リウマチ登録（DANBIO）[19]で患者報告アウトカムを完了するよう日常的に招待される。 虚弱は現在DANBIOでは評価されていないが、機能的能力、障害、日常生活活動遂行能力を捕捉する多次元健康評価質問票（MDHAQ）が含まれている。 MDHAQスコアは虚弱と相関することが知られている[20]。 Health Assessment Questionnaire Disability Index（HAQ-DI）のスコア≥1.3は、ごく軽度の虚弱に対応することが示されており、HAQ-DIはアルゴリズム：MDHAQ = (HAQ-DI/1.08) - 0.15 [21,22]を用いてMDHAQスコアに変換できる。 これに基づき、2026年3月から8月の間に参加科を受診する65歳以上の全RA患者で、MDHAQで>1.0のスコアを持つ者に、研究に関する追加情報を受け取るよう招待する。 招待は、患者がDANBIO質問票を完了する際に画面上にポップアップとして表示され、INSPIREプロジェクトへの関心（はい/いいえ）を示すことができる。

関心を示した患者は、詳細な書面情報を受け取り、その後、研究チームのメンバーから電話連絡を受け、口頭情報を受け取り、質問に対処する。 その後、CFSを用いて虚弱状態を判断するために適格性が評価される。 CFSは、国際研究およびデンマークの臨床実践の両方で広く使用され、十分に検証されたツールである[23,24]。 CFSは、併存疾患、機能、認知などの領域を評価し、1（非常に健康）から9（終末期）までの虚弱スコアを生成する[23]。 CFSの範囲4-7は、ごく軽度の虚弱（CFS 4）から重度の虚弱（CFS 7）までの虚弱の変動を捉えるために選択された。

患者が適格基準（CFS 4-7、年齢≥65歳、RA診断）を満たす場合、研究チームは患者にインフォーマルケアギバー（例：配偶者/パートナー、家族、親しい友人）を特定するよう依頼する。 インフォーマルケアギバーは研究チームから連絡を受け、研究に関する書面情報が提供される。 関心を示したケアギバーは、CBSを用いてスクリーニングされ、適格性が確認される。 ケアギバーは、中等度以上の負担を示すCBSスコアを持つべきである。

同意手順 ベースラインデータ収集前に、RAを抱える高齢者とインフォーマルケアギバーの両方から書面によるインフォームドコンセントが得られる。各参加者（高齢者とインフォーマルケアギバー）は自身の同意を提供する。

介入 INSPIREは、リウマチ学の専門知識と心理社会的支援およびサービスナビゲーションの経験を持つ訓練を受けた医療専門職によって提供される。 介入は約12週間にわたって実施され、初期面談、フォローアップ、最終面談を含む。 初期面談（約60-90分）は自宅またはクリニックで行われ、ケアギバーのCBSプロファイルに導かれる。 面談は、ケアギバーの役割を認識し評価すること、最も負担の大きい問題を特定すること、根本原因を探ること、現実的な目標を確立することに焦点を当てる。 特定されたニーズに基づき、インフォーマルケアギバーは、感情的または心理的支援オプション、実務的・身体的負担の管理に関するガイダンス、社会的孤立への支援、コミュニケーションおよび関係性の支援、疾患関連教育、在宅ケア、補助具、ケースマネジメントなどの自治体・医療システムサービスをナビゲートする支援を含む可能性がある、テーラーメイドのリソースと紹介経路のツールボックスを紹介される。

2回目の面談は、簡単なフォローアップ連絡（通常電話、約15-30分）であり、進捗をレビューし、目標と支援計画をインフォーマルケアギバーと共に調整するために使用される。

最終面談（約30-60分、電話または対面）は12週間以内に行われ、介入経験の評価、アウトカムのレビュー、継続的な支援ニーズの計画に焦点を当てる。 高齢者の関与は任意であり、インフォーマルケアギバーと高齢者の双方が関連性があり望ましいと考える場合、後の面談に含めることができる。

統計手法 分析は記述的である。 募集、維持、完全性、実施可能性は、割合と適切な不確実性（例：有用な場合の信頼区間）で要約される。 CBSおよびWHOQOL-BREFアウトカムはベースライン時とフォローアップ時に要約され、探索的な前後変化は、正式な仮説検定なしで効果量推定値と信頼区間と共に提示される。

質的分析 質的知見は主題別に分析され、定量的実現可能性知見と統合され、介入と試験手順の両方の改良に情報を提供する。

データ管理と機密性 データはGDPRおよびデンマークのデータ保護要件に従って取り扱われ、アクセス制御付きで安全に保管され、匿名化された形式で報告される。 リンクキーは研究データセットとは別に保管される。

モニタリングと有害事象 本研究は低リスクであり、侵襲的な手技は含まれない。 一部の参加者は、ケア提供の課題について議論する際に感情的な不快感を経験する可能性がある。参加者はいつでも一時停止または中止することができる。 実施専門職は、苦痛が確認された場合の案内または紹介のための事前定義された経路に従う。