Intervento di Sostegno per i Partner e i Caregiver Informali di Pazienti con RA Fragili (INSPIRE)

L'artrite reumatoide (AR) è una malattia autoimmune infiammatoria cronica che colpisce principalmente le articolazioni ed è associata a dolore, rigidità, gonfiore, ridotta funzionalità e affaticamento, e può anche influenzare altri organi e il benessere generale [1,2]. I problemi di salute mentale sono comuni nell'AR; la depressione in particolare è associata a un dolore e una disabilità maggiori e a una qualità della vita correlata alla salute inferiore [3,4]. Poiché sempre più persone vivono più a lungo con l'AR, una proporzione crescente di pazienti raggiunge un'età avanzata, dove la vulnerabilità legata all'età, come la fragilità, diventa più rilevante; i dati epidemiologici mostrano che il carico e l'incidenza dell'AR aumentano con l'età [5].

La fragilità è comunemente descritta come uno stato di maggiore vulnerabilità agli stressori a causa di una ridotta riserva fisiologica in più sistemi, che aumenta il rischio di esiti avversi e di una capacità funzionale fluttuante [6]. Negli anziani che vivono in comunità, la fragilità è prevalente, con stime che variano a seconda della definizione e del contesto, ma che dimostrano costantemente che una proporzione sostanziale di adulti di 65 anni e oltre ne è affetta [7]. Negli anziani che convivono sia con l'AR che con la fragilità, il declino funzionale e la multimorbidità possono aumentare la dipendenza dagli altri nella vita quotidiana.

In questo contesto, i caregiver informali (familiari non retribuiti, amici o vicini) spesso diventano contributori centrali nella gestione quotidiana della malattia, incluso il supporto pratico, il coordinamento e i compiti relativi al trattamento/medicazione [8]. I sistemi sanitari dipendono anche sempre più dalla capacità dei pazienti e delle famiglie di gestire le malattie croniche nella comunità; le evidenze mostrano che i caregiver familiari sono associati a ricoveri ospedalieri meno frequenti e più brevi per gli anziani, illustrando l'importanza a livello sistemico dei contributi assistenziali [9]. Tuttavia, queste responsabilità possono imporre richieste emotive e pratiche sostanziali ai caregiver.

Queste richieste possono portare al carico del caregiver, uno stress multidimensionale che comprende aspetti emotivi, fisici, sociali e finanziari della fornitura di assistenza [10]. Il carico del caregiver è associato a esiti avversi per il caregiver, inclusi disagio e ridotta salute e qualità della vita, ed è spesso trascurato nella pratica clinica [11]. Sebbene gli interventi per i caregiver in altre popolazioni con malattie croniche suggeriscano che il supporto psicosociale ed educativo può ridurre il disagio e il carico e migliorare la qualità della vita, il supporto strutturato per i caregiver rimane limitato nell'assistenza reumatologica e viene raramente implementato sistematicamente per i caregiver di anziani con AR e fragilità [12].

INSPIRE (INtervento per Supportare i Partner e i caregiver INformali di pazienti con AR fragili) è stato sviluppato utilizzando il quadro del Medical Research Council (MRC) del Regno Unito per interventi complessi (REF) e un processo iterativo di co-creazione che coinvolge anziani con AR e fragilità, caregiver informali, professionisti sanitari e portatori di interesse dell'assistenza sociale. INSPIRE è progettato per riconoscere e convalidare il ruolo del caregiver, fornire supporto emotivo e pratico e facilitare la navigazione e il coordinamento attraverso servizi frammentati attraverso una "cassetta degli attrezzi" personalizzata erogata da professionisti sanitari formati nell'arco di circa dodici settimane. Prima di valutare l'efficacia, è necessario uno studio di fattibilità per valutare il reclutamento, l'accettabilità, l'erogazione e le procedure di raccolta dati nella pratica clinica di routine.

Obiettivo e obiettivi L'obiettivo generale è valutare la fattibilità e l'accettabilità dell'erogazione di INSPIRE nell'assistenza reumatologica di routine e testare le procedure di studio per una futura valutazione definitiva.

Comprendendo la fattibilità di:

• Identificare e reclutare partecipanti caregiver idonei, mantenere i partecipanti attraverso il follow-up, raccogliere dati sugli esiti con una completezza accettabile ed erogare l'intervento come previsto

Esplorare:

• L'utilità percepita dell'intervento, l'accettabilità dell'intervento, le barriere e i facilitatori di implementazione tra:
• Caregiver
• Anziani
• Professionisti che erogano l'intervento

Fornire stime preliminari della variabilità degli esiti per informare:

• La selezione degli esiti per un successivo trial e la pianificazione della dimensione del campione per un successivo trial

Criteri di progressione La progressione verso una valutazione definitiva dipenderà dal fatto che il reclutamento e la ritenzione siano adeguati; se l'intervento può essere erogato come previsto nella pratica di routine; se le misure di esito sono accettabili e sufficientemente complete; e se i partecipanti e i professionisti sanitari considerano INSPIRE rilevante e accettabile. Soglie pre-specificate (ad esempio, tassi minimi di consenso e follow-up) saranno concordate e riviste con i portatori di interesse.

Metodi Disegno dello studio Questo studio è uno studio di fattibilità progettato per valutare se INSPIRE e le procedure di trial pianificate sono erogabili e accettabili. Questo studio è progettato per valutare i criteri di progressione in preparazione di un RCT su larga scala e per identificare aree in cui sono necessari adattamenti dell'intervento e/o del disegno dello studio. I nostri criteri di progressione includono un tasso di reclutamento del 50% di tutti i pazienti contattati, un tasso di ritenzione dell'85% e un'alta fedeltà complessiva.

Ambiente dello studio Lo studio sarà condotto presso il Centro per le Malattie Reumatologiche e della Colonna Vertebrale, Rigshospitalet (Danimarca), con erogazione dell'intervento in tutta la Regione Capitale e la Regione Zealand. Le consultazioni avranno luogo nella clinica ambulatoriale, nelle case dei caregiver e/o per telefono secondo la preferenza e la fattibilità dei caregiver informali.

Finestra di reclutamento e regola di interruzione Il reclutamento avverrà entro una finestra fissa di quattro mesi dal 1° marzo al 1° luglio 2026 e non sarà esteso. Se la dimensione del campione pianificata non sarà raggiunta entro il 1° luglio, il reclutamento si interromperà comunque alla fine della finestra di reclutamento e lo studio procederà con i partecipanti già arruolati (incluso il completamento del follow-up).

Partecipanti e idoneità I partecipanti principali sono i caregiver informali di anziani con AR e fragilità. I caregiver informali saranno idonei se hanno ≥ 18 anni, forniscono supporto non retribuito a un anziano di ≥ 65 anni con diagnosi confermata di AR e sono in grado di fornire il consenso informato e completare i questionari dello studio. I caregiver informali devono riportare almeno un carico moderato, definito come un punteggio medio superiore a 1,99 sulla Caregiver Burden Scale (CBS) allo screening.

Il destinatario dell'assistenza deve soddisfare un criterio di fragilità pre-specificato valutato nell'assistenza di routine, mediante la Clinical Frailty Scale (CFS), con idoneità definita come CFS 5 o superiore. Gli anziani con AR e fragilità non sono i destinatari primari dell'intervento, ma possono essere coinvolti in consultazioni selezionate se entrambe le parti ritengono che sia rilevante. Un consenso separato sarà ottenuto dagli anziani per qualsiasi coinvolgimento e per qualsiasi collegamento di informazioni cliniche. Il destinatario dell'assistenza deve acconsentire alla partecipazione dei partecipanti primari (caregiver informale).

I caregiver informali saranno esclusi se la partecipazione non è possibile a causa di grave compromissione cognitiva, crisi di salute mentale acuta o altre circostanze che rendono impraticabile completare l'intervento e il follow-up.

Dimensione del campione Questo studio è uno studio di fattibilità progettato per valutare se INSPIRE e le procedure di trial pianificate sono erogabili e accettabili, piuttosto che testare l'efficacia. In linea con le linee guida CONSORT per trial pilota e di fattibilità e le linee guida NIHR [13,14], un calcolo formale della potenza basato sugli esiti clinici non è quindi appropriato; invece, la dimensione del campione è scelta per fornire stime sufficientemente informative dei parametri chiave di fattibilità (reclutamento, ritenzione ed erogazione/fedeltà dell'intervento) e per identificare aree che richiedono modifiche prima di un RCT su larga scala.

L'obiettivo è includere 25 caregiver informali in questo studio di fattibilità a braccio singolo entro la finestra di reclutamento fissa. Questa dimensione del campione è considerata adeguata per valutare i nostri criteri di progressione e informare le decisioni utilizzando un approccio a semaforo (go/modifica/stop), come raccomandato per il lavoro di fattibilità [15,16]. Con un tasso di reclutamento target del 50% di quelli contattati, arruolare 25 partecipanti corrisponde a contattare circa 50 caregiver idonei durante il periodo di reclutamento. Se vengono reclutati 25/50 (50%), l'intervallo di confidenza al 95% per la proporzione di reclutamento dovrebbe essere approssimativamente 0,37-0,63, che è sufficientemente preciso per rilevare un reclutamento chiaramente inadeguato (ad esempio, circa il 30% o inferiore) e per guidare emendamenti procedurali se necessario [13,17].

Per la ritenzione, con 25 arruolati e un target di progressione dell'85%, si prevede che circa 21-22 partecipanti completino il follow-up. Il corrispondente intervallo di confidenza al 95% attorno a una proporzione di ritenzione osservata vicina a questo target rimane informativo per il processo decisionale di fattibilità (ad esempio, per 21/25, ~0,65-0,94; per 22/25, ~0,70-0,96), e la combinazione di stime quantitative di ritenzione con feedback qualitativo ci permetterà di determinare se eventuali perdite al follow-up sono accettabili e modificabili prima di passare a un RCT definitivo [17,18].

Infine, il campione fornisce un'esposizione sufficiente per valutare l'erogazione dell'intervento e la fedeltà nella pratica. Poiché INSPIRE include tre consultazioni nell'arco di 12 settimane, l'inclusione di 25 caregiver genererà circa 75 contatti di intervento, consentendo una documentazione strutturata della fedeltà, l'identificazione delle sfide di implementazione e il perfezionamento della formazione e dei materiali, che è lo scopo centrale della valutazione di fattibilità [15]. Inoltre, un campione di queste dimensioni è coerente con i target comuni degli studi di fattibilità riportati nelle revisioni degli studi pilota e di fattibilità ed è appropriato per informare un successivo trial definitivo [13,17].

Reclutamento I caregiver informali di anziani con diagnosi di AR saranno reclutati dal Dipartimento di Reumatologia e Malattie della Colonna Vertebrale presso Rigshospitalet, Danimarca, e dai Dipartimenti di Reumatologia di Køge, Slagelse e Holbæk. I pazienti idonei (destinatari dell'assistenza) avranno ≥65 anni e saranno classificati come fragili con un punteggio sulla Clinical Frailty Scale (CFS) di 4-7.

I pazienti con AR sono regolarmente invitati a compilare esiti riportati dai pazienti nel Registro Nazionale Danese di Reumatologia Clinica (DANBIO) [19] prima delle visite ambulatoriali. La fragilità non è attualmente valutata in DANBIO; tuttavia, è incluso il Questionario Multidimensionale di Valutazione della Salute (MDHAQ), che cattura la capacità funzionale, la disabilità e la capacità di svolgere le attività della vita quotidiana. I punteggi MDHAQ sono noti per correlare con la fragilità [20]. Un punteggio di ≥1,3 sull'Indice di Disabilità del Questionario di Valutazione della Salute (HAQ-DI) è stato dimostrato corrispondere a fragilità molto lieve, e HAQ-DI può essere convertito in un punteggio MDHAQ utilizzando l'algoritmo: MDHAQ = (HAQ-DI/1,08) - 0,15 [21,22]. Su questa base, tutti i pazienti di ≥65 anni con AR che frequentano i dipartimenti partecipanti tra marzo e agosto 2026 e che ottengono un punteggio >1,0 sull'MDHAQ saranno invitati a ricevere informazioni aggiuntive sullo studio. L'invito apparirà come un pop-up sullo schermo quando i pazienti completano i questionari DANBIO, permettendo loro di indicare interesse (sì/no) nel progetto INSPIRE.

I pazienti che indicano interesse riceveranno informazioni scritte dettagliate e successivamente saranno contattati per telefono da un membro del team di studio per ricevere informazioni verbali e per rispondere a eventuali domande. L'idoneità sarà quindi valutata utilizzando la CFS per determinare lo stato di fragilità. La CFS è uno strumento ampiamente utilizzato e ben validato sia nella ricerca internazionale che nella pratica clinica danese [23,24]. La CFS valuta domini inclusi comorbidità, funzione e cognizione per generare un punteggio di fragilità che va da 1 (molto in forma) a 9 (malattia terminale) [23]. È stato selezionato un intervallo CFS di 4-7 per catturare la variazione nella fragilità, dalla fragilità molto lieve (CFS 4) alla fragilità grave (CFS 7).

Se un paziente soddisfa i criteri di idoneità (CFS 4-7, età ≥65 anni e diagnosi di AR), il team di studio chiederà al paziente di identificare un caregiver informale (ad esempio, coniuge/partner, familiare o amico stretto). Il caregiver informale sarà contattato dal team di studio e fornito di informazioni scritte sullo studio. I caregiver che esprimono interesse saranno sottoposti a screening utilizzando la CBS per confermare l'idoneità. I caregiver dovrebbero avere un punteggio CBS che indichi un carico moderato o maggiore.

Procedure di consenso Il consenso informato scritto sarà ottenuto sia dall'anziano con AR che dal caregiver informale prima della raccolta dei dati basali. Ogni partecipante (anziano e caregiver informale) fornirà il proprio consenso.

Intervento INSPIRE è erogato da un professionista sanitario formato con competenze in reumatologia ed esperienza in supporto psicosociale e navigazione dei servizi. L'intervento si svolge nell'arco di circa dodici settimane e include una consultazione iniziale, un follow-up e una consultazione finale. La consultazione iniziale (circa 60-90 minuti) si svolge a casa o in clinica ed è guidata dal profilo CBS del caregiver. La consultazione si concentra sul riconoscimento e la convalida del ruolo del caregiver, sull'identificazione dei problemi più gravosi, sull'esplorazione delle cause sottostanti e sullo stabilire obiettivi realistici. Sulla base dei bisogni identificati, il caregiver informale viene introdotto a una cassetta degli attrezzi personalizzata di risorse e percorsi di riferimento che possono includere opzioni di supporto emotivo o psicologico, orientamento sulla gestione dello stress pratico e fisico, supporto per l'isolamento sociale, supporto alla comunicazione e alle relazioni, educazione sulla malattia e assistenza nella navigazione dei servizi municipali e del sistema sanitario come assistenza domiciliare, dispositivi di assistenza o gestione dei casi.

La seconda consultazione è un contatto di follow-up breve (tipicamente per telefono, circa 15-30 minuti) e viene utilizzata per rivedere i progressi e aggiustare gli obiettivi e i piani di supporto insieme al caregiver informale.

La consultazione finale (circa 30-60 minuti, telefono o faccia a faccia) si svolge entro dodici settimane e si concentra sulla valutazione dell'esperienza dell'intervento, sulla revisione degli esiti e sulla pianificazione di eventuali bisogni di supporto continuativi. Il coinvolgimento dell'anziano è facoltativo e può essere incluso nelle consultazioni successive quando considerato rilevante e desiderato sia dal caregiver informale che dall'anziano.

Metodi statistici Le analisi saranno descrittive. Reclutamento, ritenzione, completezza ed erogabilità saranno riassunti con proporzioni e appropriata incertezza (ad esempio, intervalli di confidenza dove utile). Gli esiti CBS e WHOQOL-BREF saranno riassunti al basale e al follow-up, e i cambiamenti esplorativi pre-post saranno presentati con stime della dimensione dell'effetto e intervalli di confidenza senza test di ipotesi formale.

Analisi qualitativa I risultati qualitativi saranno analizzati tematicamente e integrati con i risultati quantitativi di fattibilità per informare il perfezionamento sia dell'intervento che delle procedure di trial.

Gestione dei dati e riservatezza I dati saranno gestiti in conformità al GDPR e ai requisiti di protezione dei dati danesi, archiviati in modo sicuro con controllo di accesso e riportati in forma anonima. Le chiavi di collegamento saranno archiviate separatamente dai set di dati dello studio.

Monitoraggio e danni Lo studio è a basso rischio e non coinvolge procedure invasive. Alcuni partecipanti potrebbero provare disagio emotivo quando discutono le sfide dell'assistenza; i partecipanti possono sospendere o interrompere in qualsiasi momento. I professionisti erogatori seguiranno percorsi predefiniti per l'indicazione o il riferimento se viene identificato disagio.