Interventie ter ondersteuning van partners en informele zorgverleners van kwetsbare RA-patiënten (INSPIRE)

Achtergrond Reumatoïde artritis (RA) is een chronische inflammatoire auto-immuunziekte die voornamelijk de gewrichten aantast en gepaard gaat met pijn, stijfheid, zwelling, verminderde functie en vermoeidheid, en die ook andere organen en het algemeen welzijn kan beïnvloeden [1,2]. Psychische problemen komen vaak voor bij RA; depressie in het bijzonder wordt geassocieerd met meer pijn en beperkingen en een lagere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven [3,4]. Naarmate meer mensen langer leven met RA, bereikt een toenemend deel van de patiënten een hogere leeftijd, waar leeftijdsgerelateerde kwetsbaarheid zoals fragiliteit relevanter wordt; epidemiologische gegevens tonen aan dat de last en het voorkomen van RA toenemen met de leeftijd [5].

Fragiliteit wordt vaak omschreven als een toestand van verhoogde kwetsbaarheid voor stressoren door verminderde fysiologische reserve over meerdere systemen, wat het risico op nadelige uitkomsten en fluctuerende functionele capaciteit vergroot [6]. Bij thuiswonende ouderen komt fragiliteit veel voor, waarbij schattingen variëren per definitie en setting, maar consistent aantonen dat een aanzienlijk deel van de volwassenen van 65 jaar en ouder wordt getroffen [7]. Bij ouderen die zowel RA als fragiliteit hebben, kunnen functionele achteruitgang en multimorbiditeit de afhankelijkheid van anderen in het dagelijks leven vergroten.

In deze context worden informele mantelzorgers (onbetaalde familieleden, vrienden of buren) vaak centrale bijdragers aan het dagelijks ziektebeheer, waaronder praktische ondersteuning, coördinatie en behandeling/medicatiegerelateerde taken [8]. Gezondheidssystemen zijn ook in toenemende mate afhankelijk van het vermogen van patiënten en families om chronische ziekte in de gemeenschap te beheren; bewijs toont aan dat familiezorgers verband houden met minder en kortere ziekenhuisopnames voor ouderen, wat het systeemniveau belang van zorgbijdragen illustreert [9]. Deze verantwoordelijkheden kunnen echter aanzienlijke emotionele en praktische eisen stellen aan mantelzorgers.

Deze eisen kunnen leiden tot mantelzorgbelasting, een multidimensionale belasting die emotionele, fysieke, sociale en financiële aspecten van zorgverlening omvat [10]. Mantelzorgbelasting wordt geassocieerd met nadelige uitkomsten voor mantelzorgers, waaronder stress en verminderde gezondheid en kwaliteit van leven, en wordt vaak over het hoofd gezien in de klinische praktijk [11]. Hoewel interventies voor mantelzorgers in andere chronische ziektepopulaties suggereren dat psychosociale en educatieve ondersteuning stress en belasting kunnen verminderen en de kwaliteit van leven kunnen verbeteren, blijft gestructureerde mantelzorgondersteuning beperkt in reumatologische zorg en wordt zelden systematisch geïmplementeerd voor mantelzorgers van ouderen met RA en fragiliteit [12].

INSPIRE (INterventie ter Ondersteuning van Partners en Informele mantelzorgers van fragiele RA-patiënten) werd ontwikkeld met behulp van het UK Medical Research Council (MRC) raamwerk voor complexe interventies (REF) en een iteratief cocreatieproces waarbij ouderen met RA en fragiliteit, informele mantelzorgers, zorgprofessionals en stakeholders uit de sociale zorg betrokken waren. INSPIRE is ontworpen om de mantelzorgrol te erkennen en te valideren, emotionele en praktische ondersteuning te bieden, en navigatie en coördinatie over gefragmenteerde diensten te vergemakkelijken via een op maat gemaakte "toolbox" die wordt geleverd door getrainde zorgprofessionals gedurende ongeveer twaalf weken. Voordat effectiviteit wordt geëvalueerd, is een haalbaarheidsstudie nodig om werving, acceptatie, uitvoering en datacollectieprocedures in de routinematige klinische praktijk te beoordelen.

Doel en doelstellingen Het algemene doel is om de haalbaarheid en acceptatie van het leveren van INSPIRE in routinematige reumatologische zorg te evalueren en studeeprocedures te testen voor een toekomstige definitieve evaluatie.

Bestaande uit de haalbaarheid van:

• Het identificeren en werven van in aanmerking komende mantelzorgdeelnemers, het behouden van deelnemers gedurende de follow-up, het verzamelen van uitkomstgegevens met acceptabele volledigheid, en het leveren van de interventie zoals bedoeld

Verkennen:

• Waargenomen nut van de interventie, acceptatie van de interventie, implementatiebarrières en -facilitatoren onder:
• Mantelzorgers
• Ouderen
• Interventie-uitvoerende professionals

Voorlopige schattingen van uitkomstvariabiliteit verschaffen om te informeren:

• Selectie van uitkomsten voor een vervolgstudie en steekproefomvangplanning voor een vervolgstudie

Voortgangscriteria Voortgang naar een definitieve evaluatie hangt af van of werving en retentie adequaat zijn; of de interventie zoals bedoeld kan worden geleverd binnen routinematige praktijk; of uitkomstmaten acceptabel en voldoende compleet zijn; en of deelnemers en zorgprofessionals INSPIRE relevant en acceptabel vinden. Vooraf gespecificeerde drempels (bijv. minimale toestemmings- en follow-uppercentages) worden overeengekomen en beoordeeld met stakeholders.

Methoden Studiedesign Deze studie is een haalbaarheidsstudie ontworpen om te beoordelen of INSPIRE en de geplande studieprocedures uitvoerbaar en acceptabel zijn. Deze studie is ontworpen om voortgangscriteria te evalueren ter voorbereiding op een volledige RCT en om gebieden te identificeren waar aanpassingen van de interventie en/of studiedesign nodig zijn. Onze voortgangscriteria omvatten een wervingspercentage van 50% van alle benaderde patiënten, een retentiepercentage van 85% en algemene hoge trouw aan het protocol.

Studieomgeving De studie wordt uitgevoerd bij het Centrum voor Reumatologie en Wervelkolomziekten, Rigshospitalet (Denemarken), met interventielevering in de Hoofdstadregio en Regio Zeeland. Consulten vinden plaats op de polikliniek, in de huizen van mantelzorgers en/of telefonisch volgens de voorkeur en haalbaarheid van informele mantelzorgers.

Wervingsvenster en stopregel Werving vindt plaats binnen een vast vier-maands venster van 1 maart tot 1 juli 2026 en wordt niet verlengd. Als de geplande steekproefomvang niet is bereikt op 1 juli, stopt de werving desondanks aan het einde van het wervingsvenster, en gaat de studie verder met reeds ingeschreven deelnemers (inclusief voltooiing van follow-up).

Deelnemers en geschiktheid De primaire deelnemers zijn informele mantelzorgers van ouderen met RA en fragiliteit. Informele mantelzorgers komen in aanmerking als ze ≥ 18 jaar oud zijn, onbetaalde ondersteuning bieden aan een oudere van ≥ 65 jaar met een bevestigde RA-diagnose, en in staat zijn geïnformeerde toestemming te geven en studie vragenlijsten in te vullen. Informele mantelzorgers moeten ten minste matige belasting rapporteren, gedefinieerd als een gemiddelde score boven 1,99 op de Caregiver Burden Scale (CBS) bij screening.

De zorgontvanger moet voldoen aan een vooraf gespecificeerd fragiliteitscriterium beoordeeld in routinematige zorg, door de Clinical Frailty Scale (CFS), met geschiktheid gedefinieerd als CFS 5 of hoger. Ouderen met RA en fragiliteit zijn niet de primaire interventieontvangers maar kunnen betrokken worden bij geselecteerde consulten als beide partijen dit relevant vinden. Afzonderlijke toestemming wordt verkregen van ouderen voor elke betrokkenheid en voor elke koppeling van klinische informatie. De zorgontvanger moet toestemming geven voor deelname van de primaire deelnemers (informele mantelzorger).

Informele mantelzorgers worden uitgesloten als deelname niet mogelijk is door ernstige cognitieve beperking, acute psychische gezondheidscrisis of andere omstandigheden die het onuitvoerbaar maken om de interventie en follow-up te voltooien.

Steekproefomvang Deze studie is een haalbaarheidsstudie ontworpen om te beoordelen of INSPIRE en de geplande studieprocedures uitvoerbaar en acceptabel zijn, in plaats van effectiviteit te testen. In overeenstemming met CONSORT-richtlijnen voor pilot- en haalbaarheidsstudies en NIHR-richtlijnen [13,14] is een formele powerberekening op basis van klinische uitkomsten daarom niet geschikt; in plaats daarvan is de steekproefomvang gekozen om voldoende informatieve schattingen te geven van belangrijke haalbaarheidsparameters (werving, retentie en interventielevering/trouw aan protocol) en om gebieden te identificeren die aanpassing vereisen voor een volledige RCT.

Het doel is om 25 informele mantelzorgers op te nemen in deze eenarmige haalbaarheidsstudie binnen het vaste wervingsvenster. Deze steekproefomvang wordt als adequaat beschouwd voor het evalueren van onze voortgangscriteria en het informeren van beslissingen met behulp van een verkeerslichtbenadering (doorgaan/aanpassen/stoppen), zoals aanbevolen voor haalbaarheidswerk [15,16]. Met een streefwervingspercentage van 50% van de benaderden, komt het werven van 25 deelnemers overeen met het benaderen van ongeveer 50 in aanmerking komende mantelzorgers tijdens de wervingsperiode. Als 25/50 worden geworven (50%), wordt verwacht dat het 95% betrouwbaarheidsinterval voor het wervingspercentage ongeveer 0,37 tot 0,63 is, wat voldoende precies is om duidelijk ontoereikende werving te detecteren (bijv. rond 30% of lager) en om procedurele aanpassingen te begeleiden indien nodig [13,17].

Voor retentie, met 25 ingeschreven en een voortgangsdoel van 85%, wordt verwacht dat ongeveer 21-22 deelnemers de follow-up voltooien. Het corresponderende 95% betrouwbaarheidsinterval rond een waargenomen retentiepercentage dicht bij dit doel blijft informatief voor haalbaarheidsbesluitvorming (bijv. voor 21/25, ~0,65-0,94; voor 22/25, ~0,70-0,96), en de combinatie van kwantitatieve retentieschattingen met kwalitatieve feedback stelt ons in staat te bepalen of enig verlies aan follow-up acceptabel en aanpasbaar is voordat wordt opgeschaald naar een definitieve RCT [17,18].

Ten slotte biedt de steekproef voldoende blootstelling om interventielevering en trouw aan protocol in de praktijk te beoordelen. Omdat INSPIRE drie consulten over 12 weken omvat, zal inclusie van 25 mantelzorgers ongeveer 75 interventiecontacten genereren, wat gestructureerde documentatie van trouw aan protocol, identificatie van implementatie-uitdagingen en verfijning van training en materialen mogelijk maakt, wat het centrale doel van haalbaarheidsevaluatie is [15]. Bovendien is een steekproef van deze omvang consistent met gebruikelijke haalbaarheidsstudiedoelen gerapporteerd in overzichten van pilot- en haalbaarheidsstudies en is geschikt om een volgende definitieve studie te informeren [13,17].

Werving Informele mantelzorgers van ouderen gediagnosticeerd met RA worden geworven vanuit de Afdeling Reumatologie en Wervelkolomziekten van Rigshospitalet, Denemarken, en de Afdelingen Reumatologie in Køge, Slagelse en Holbæk. In aanmerking komende patiënten (zorgontvangers) zijn ≥65 jaar oud en geclassificeerd als fragiel met een Clinical Frailty Scale (CFS) score van 4-7.

Patiënten met RA worden routinematig uitgenodigd om patiëntgerapporteerde uitkomsten in te vullen in het Deense Nationale Klinische Reumatologie Register (DANBIO) [19] voorafgaand aan polikliniekbezoeken. Fragiliteit wordt momenteel niet beoordeeld in DANBIO; echter, de Multidimensional Health Assessment Questionnaire (MDHAQ), die functioneel vermogen, beperkingen en capaciteit om activiteiten van dagelijks leven uit te voeren vastlegt, is inbegrepen. MDHAQ-scores staan bekend om te correleren met fragiliteit [20]. Een score van ≥1,3 op de Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ-DI) is aangetoond overeen te komen met zeer milde fragiliteit, en HAQ-DI kan worden omgezet naar een MDHAQ-score met het algoritme: MDHAQ = (HAQ-DI/1,08) - 0,15 [21,22]. Op basis hiervan worden alle patiënten van ≥65 jaar met RA die deelnemen aan de deelnemende afdelingen tussen maart en augustus 2026 en scoren >1,0 op de MDHAQ uitgenodigd om aanvullende informatie over de studie te ontvangen. De uitnodiging verschijnt als een pop-up op het scherm wanneer patiënten de DANBIO-vragenlijsten invullen, waardoor ze interesse (ja/nee) in het INSPIRE-project kunnen aangeven.

Patiënten die interesse aangeven ontvangen gedetailleerde schriftelijke informatie en worden vervolgens telefonisch gecontacteerd door een lid van het studieteam om mondelinge informatie te ontvangen en eventuele vragen te beantwoorden. Geschiktheid wordt vervolgens beoordeeld met behulp van de CFS om fragiliteitsstatus te bepalen. De CFS is een veelgebruikt en goed gevalideerd instrument in zowel internationaal onderzoek als Deense klinische praktijk [23,24]. CFS evalueert domeinen inclusief comorbiditeit, functie en cognitie om een fragiliteitsscore te genereren variërend van 1 (zeer fit) tot 9 (terminaal ziek) [23]. Een CFS-bereik van 4-7 werd geselecteerd om variatie in fragiliteit vast te leggen, van zeer milde fragiliteit (CFS 4) tot ernstige fragiliteit (CFS 7).

Als een patiënt voldoet aan de geschiktheidscriteria (CFS 4-7, leeftijd ≥65 jaar en RA-diagnose), zal het studieteam de patiënt vragen een informele mantelzorger te identificeren (bijv. echtgenoot/partner, familielid of goede vriend). De informele mantelzorger wordt gecontacteerd door het studieteam en krijgt schriftelijke informatie over de studie. Mantelzorgers die interesse tonen worden gescreend met de CBS om geschiktheid te bevestigen. Mantelzorgers moeten een CBS-score hebben die matige of grotere belasting aangeeft.

Toestemmingsprocedures Schriftelijke geïnformeerde toestemming wordt verkregen van zowel de oudere met RA als de informele mantelzorger voorafgaand aan baseline dataverzameling. Elke deelnemer (oudere en informele mantelzorger) geeft zijn/haar eigen toestemming.

Interventie INSPIRE wordt geleverd door een getrainde zorgprofessional met reumatologie-expertise en ervaring in psychosociale ondersteuning en servicenavigatie. De interventie loopt over ongeveer twaalf weken en omvat een eerste consult, follow-up en een laatste consult. Het eerste consult (ongeveer 60-90 minuten) vindt plaats thuis of in de kliniek en wordt geleid door het CBS-profiel van de mantelzorger. Het consult richt zich op het erkennen en valideren van de mantelzorgrol, het identificeren van de meest belastende problemen, het verkennen van onderliggende oorzaken en het stellen van realistische doelen. Op basis van de geïdentificeerde behoeften wordt de informele mantelzorger geïntroduceerd in een op maat gemaakte toolbox van middelen en verwijzingspaden die emotionele of psychologische ondersteuningsopties, begeleiding bij het omgaan met praktische en fysieke belasting, ondersteuning voor sociale isolatie, communicatie- en relatieondersteuning, ziektegerelateerde educatie en hulp bij navigatie door gemeentelijke en gezondheidssysteemdiensten zoals thuiszorg, hulpmiddelen of casemanagement kunnen omvatten.

Het tweede consult is een korte follow-up contact (meestal telefonisch, ongeveer 15-30 minuten) en wordt gebruikt om voortgang te bespreken en doelen en ondersteuningsplannen aan te passen samen met de informele mantelzorger.

Het laatste consult (ongeveer 30-60 minuten, telefonisch of face-to-face) vindt plaats binnen twaalf weken en richt zich op het evalueren van de interventie-ervaring, het beoordelen van uitkomsten en het plannen van eventuele voortdurende ondersteuningsbehoeften. Betrokkenheid van de oudere is optioneel en kan worden opgenomen in latere consulten wanneer relevant en gewenst door zowel informele mantelzorger als oudere.

Statistische methoden Analyses zullen beschrijvend zijn. Werving, retentie, volledigheid en uitvoerbaarheid worden samengevat met proporties en passende onzekerheid (bijv. betrouwbaarheidsintervallen waar nuttig). CBS- en WHOQOL-BREF-uitkomsten worden samengevat op baseline en follow-up, en verkennende voor-na-veranderingen worden gepresenteerd met effectgrootte schattingen en betrouwbaarheidsintervallen zonder formele hypothesetesten.

Kwalitatieve analyse´ Kwalitatieve bevindingen worden thematisch geanalyseerd en geïntegreerd met kwantitatieve haalbaarheidsbevindingen om verfijning van zowel de interventie als studieprocedures te informeren.

Gegevensbeheer en vertrouwelijkheid Gegevens worden verwerkt in overeenstemming met de AVG en Deense gegevensbeschermingsvereisten, veilig opgeslagen met toegangscontrole, en gerapporteerd in geanonimiseerde vorm. Koppelingssleutels worden apart opgeslagen van studiedatasets.

Monitoring en schade De studie is laag risico en omvat geen invasieve procedures. Sommige deelnemers kunnen emotioneel ongemak ervaren bij het bespreken van mantelzorguitdagingen; deelnemers kunnen op elk moment pauzeren of stoppen. Uitvoerende professionals volgen vooraf gedefinieerde paden voor doorverwijzing als stress wordt geïdentificeerd.