Intervention til støtte af partnere og uformelle pårørende til skrøbelige RA-patienter (INSPIRE)

Baggrund Reumatoid artrit (RA) er en kronisk inflammatorisk autoimmun sygdom, der primært påvirker leddene og er forbundet med smerter, stivhed, hævelse, nedsat funktion og træthed, og den kan også påvirke andre organer og det generelle velvære [1,2]. Psykiske helbredsproblemer er almindelige ved RA; især depression er forbundet med højere smerter og funktionsnedsættelse samt lavere helbredsrelateret livskvalitet [3,4]. Da flere mennesker lever længere med RA, når en stigende andel af patienterne en højere alder, hvor aldersrelateret sårbarhed som skrøbelighed bliver mere relevant; epidemiologiske data viser, at RA-byrden og forekomsten stiger med alderen [5].

Skrøbelighed beskrives almindeligvis som en tilstand med øget sårbarhed over for stressfaktorer på grund af nedsat fysiologisk reserve på tværs af flere systemer, hvilket øger risikoen for uønskede udfald og svingende funktionsevne [6]. Blandt ældre, der bor hjemme, er skrøbelighed udbredt, med estimater, der varierer efter definition og kontekst, men som konsekvent viser, at en betydelig andel af voksne på 65 år og derover er påvirket [7]. Hos ældre, der lever med både RA og skrøbelighed, kan funktionstab og multimorbiditet øge afhængigheden af andre i hverdagen.

I denne sammenhæng bliver uformelle omsorgsgivere (ubetalte familiemedlemmer, venner eller naboer) ofte centrale bidragydere til den daglige sygdomsbehandling, herunder praktisk støtte, koordinering og behandlings-/medicinrelaterede opgaver [8]. Sundhedssystemer er også i stigende grad afhængige af patienters og familiers kapacitet til at håndtere kronisk sygdom i samfundet; evidens viser, at familieomsorgsgivere er forbundet med færre og kortere hospitalsophold for ældre, hvilket illustrerer systemniveauets betydning af omsorgsbidrag [9]. Disse ansvar kan dog medføre betydelige følelsesmæssige og praktiske krav til omsorgsgiverne.

Disse krav kan føre til omsorgsgiverbyrde, en multidimensionel belastning, der omfatter følelsesmæssige, fysiske, sociale og økonomiske aspekter af at yde omsorg [10]. Omsorgsgiverbyrde er forbundet med uønskede udfald for omsorgsgiveren, herunder nød og nedsat helbred og livskvalitet, og den overses ofte i klinisk praksis [11]. Selvom interventioner for omsorgsgivere i andre kroniske sygdomsgrupper antyder, at psykosocial og pædagogisk støtte kan reducere nød og byrde og forbedre livskvaliteten, er struktureret omsorgsgiverstøtte stadig begrænset i reumatologisk pleje og implementeres sjældent systematisk for omsorgsgivere til ældre med RA og skrøbelighed [12].

INSPIRE (INtervention to Support Partners and Informal caREgivers of frail RA patients) blev udviklet ved hjælp af UK Medical Research Council (MRC) framework for komplekse interventioner (REF) og en iterativ samskabelsesproces med ældre med RA og skrøbelighed, uformelle omsorgsgivere, sundhedsfaglige professionelle og aktører inden for social omsorg. INSPIRE er designet til at anerkende og validere omsorgsgiverrollen, give følelsesmæssig og praktisk støtte og lette navigation og koordinering på tværs af fragmenterede tjenester gennem en skræddersyet "værktøjskasse", leveret af uddannede sundhedsfaglige professionelle over cirka tolv uger. Før effektvurdering kræves en gennemførlighedsundersøgelse for at vurdere rekruttering, acceptabilitet, levering og dataindsamlingsprocedurer i rutinemæssig klinisk praksis.

Formål og mål Det overordnede formål er at evaluere gennemførligheden og acceptabiliteten af at levere INSPIRE i rutinemæssig reumatologisk pleje og at teste undersøgelsesprocedurer til en fremtidig definitiv evaluering.

Omfatter gennemførligheden af:

• Identificering og rekruttering af kvalificerede omsorgsgiverdeltagere, fastholdelse af deltagere gennem opfølgning, indsamling af udfaldsdata med acceptabel fuldstændighed og levering af interventionen som til hensigt

Udforske:

• Opfattet nytte af interventionen, acceptabilitet af interventionen, implementeringsbarrierer og faciliteter blandt:
• Omsorgsgivere
• Ældre
• Interventionsleverende professionelle

Give foreløbige estimater af udfaldsvariabilitet til brug for:

• Valg af udfald til en efterfølgende prøve og stikprøvestørrelsesplanlægning til en efterfølgende prøve

Fremdriftskriterier Fremdrift til en definitiv evaluering afhænger af, om rekruttering og fastholdelse er tilstrækkelige; om interventionen kan leveres som til hensigt inden for rutinemæssig praksis; om udfaldsmål er acceptable og tilstrækkeligt komplette; og om deltagere og sundhedsfaglige professionelle anser INSPIRE for relevant og acceptabel. Forudbestemte tærskler (f.eks. minimumssamtykke- og opfølgningsrater) vil blive aftalt og gennemgået med interessenter.

Metoder Studiedesign Denne undersøgelse er en gennemførlighedsundersøgelse designet til at vurdere, om INSPIRE og de planlagte forsøgsprocedurer er leverbare og acceptable Denne undersøgelse er designet til at evaluere fremdriftskriterier som forberedelse til en fuldskala RCT og til at identificere områder, hvor justeringer af interventionen og/eller studiedesignet er nødvendige. Vores fremdriftskriterier inkluderer en 50% rekrutteringsrate af alle henvendte patienter, en 85% fastholdelsesrate og generelt høj trofasthed.

Studiemiljø Undersøgelsen vil blive gennemført på Center for Reumatologi og Rygsygdomme, Rigshospitalet (Danmark), med interventionslevering på tværs af Region Hovedstaden og Region Sjælland. Konsultationer vil finde sted på ambulatorieklinikken, i omsorgsgivernes hjem og/eller per telefon i henhold til uformelle omsorgsgiveres præference og gennemførlighed.

Rekrutteringsvindue og stopregel Rekruttering vil finde sted inden for et fast fire måneders vindue fra 1. marts til 1. juli 2026 og vil ikke blive forlænget. Hvis den planlagte stikprøvestørrelse ikke nås inden 1. juli, vil rekrutteringen alligevel stoppe ved udgangen af rekrutteringsvinduet, og undersøgelsen vil fortsætte med allerede indskrevne deltagere (inklusive gennemførelse af opfølgning).

Deltagere og berettigelse De primære deltagere er uformelle omsorgsgivere til ældre med RA og skrøbelighed. Uformelle omsorgsgivere vil være berettigede, hvis de er ≥ 18 år, yder ubetalet støtte til en ældre på ≥ 65 år med en bekræftet RA-diagnose og er i stand til at give informeret samtykke og udfylde undersøgelsesspørgeskemaer. Uformelle omsorgsgivere skal rapportere mindst moderat byrde, defineret som en gennemsnitsscore over 1,99 på Caregiver Burden Scale (CBS) ved screening.

Omsorgsmodtageren skal opfylde et forudbestemt skrøbelighedskriterium vurderet i rutinemæssig pleje ved Clinical Frailty Scale (CFS), med berettigelse defineret som CFS 5 eller højere. Ældre med RA og skrøbelighed er ikke de primære interventionsmodtagere, men kan være involveret i udvalgte konsultationer, hvis begge parter mener, det er relevant. Separat samtykke vil blive indhentet fra ældre for enhver involvering og for eventuel sammenkædning af kliniske oplysninger. Omsorgsmodtageren skal give samtykke til de primære deltageres (uformel omsorgsgiver) deltagelse.

Uformelle omsorgsgivere vil blive ekskluderet, hvis deltagelse ikke er mulig på grund af svær kognitiv svækkelse, akut psykisk sundhedskrise eller andre omstændigheder, der gør det upraktisk at gennemføre interventionen og opfølgningen.

Stikprøvestørrelse Denne undersøgelse er en gennemførlighedsundersøgelse designet til at vurdere, om INSPIRE og de planlagte forsøgsprocedurer er leverbare og acceptable, snarere end at teste effektivitet. I overensstemmelse med CONSORT-vejledning for pilot- og gennemførlighedsforsøg og NIHR-vejledning [13,14] er en formel styrkeberegning baseret på kliniske udfald derfor ikke passende; i stedet er stikprøvestørrelsen valgt for at give tilstrækkeligt informative estimater af nøglegennemførlighedsparametre (rekruttering, fastholdelse og interventionslevering/trofasthed) og for at identificere områder, der kræver ændring før en fuldskala RCT.

Formålet er at inkludere 25 uformelle omsorgsgivere i denne enarmede gennemførlighedsundersøgelse inden for det faste rekrutteringsvindue. Denne stikprøvestørrelse anses for tilstrækkelig til at evaluere vores fremdriftskriterier og informere beslutninger ved hjælp af en trafiklysmetode (go/amend/stop), som anbefalet for gennemførlighedsarbejde [15,16]. Med en målrekrutteringsrate på 50% af de henvendte svarer indskrivning af 25 deltagere til at henvende sig til cirka 50 kvalificerede omsorgsgivere i rekrutteringsperioden. Hvis 25/50 rekrutteres (50%), forventes det 95% konfidensinterval for rekrutteringsandelen at være cirka 0,37 til 0,63, hvilket er tilstrækkeligt præcist til at opdage klart utilstrækkelig rekruttering (f.eks. omkring 30% eller lavere) og til at guide procedureændringer, hvis nødvendigt [13,17].

For fastholdelse, med 25 indskrevne og et fremdriftsmål på 85%, forventes cirka 21-22 deltagere at gennemføre opfølgningen. Det tilsvarende 95% konfidensinterval omkring en observeret fastholdelsesandel tæt på dette mål forbliver informativt for gennemførlighedsbeslutningstagning (f.eks. for 21/25, ~0,65-0,94; for 22/25, ~0,70-0,96), og kombinationen af kvantitative fastholdelsesestimater med kvalitativ feedback vil tillade os at afgøre, om eventuel tab til opfølgning er acceptabelt og modificerbart før skalering til en definitiv RCT [17,18].

Endelig giver stikprøven tilstrækkelig eksponering til at vurdere interventionslevering og trofasthed i praksis. Da INSPIRE inkluderer tre konsultationer over 12 uger, vil inklusion af 25 omsorgsgivere generere cirka 75 interventionskontakter, hvilket muliggør struktureret trofasthedsdokumentation, identifikation af implementeringsudfordringer og forfinelse af træning og materialer, hvilket er det centrale formål med gennemførlighedsevaluering [15]. Derudover er en stikprøve af denne størrelse i overensstemmelse med almindelige gennemførlighedsundersøgelsesmål rapporteret i gennemgange af pilot- og gennemførlighedsundersøgelser og er passende til at informere en efterfølgende definitiv prøve [13,17].

Rekruttering Uformelle omsorgsgivere til ældre diagnosticeret med RA vil blive rekrutteret fra Afdeling for Reumatologi og Rygsygdomme på Rigshospitalet, Danmark, og Afdelingerne for Reumatologi i Køge, Slagelse og Holbæk. Kvalificerede patienter (omsorgsmodtagere) vil være ≥65 år og klassificeret som skrøbelige med en Clinical Frailty Scale (CFS) score på 4-7.

Patienter med RA inviteres rutinemæssigt til at udfylde patientrapporterede udfald i det Danske Nationale Kliniske Reumatologiregister (DANBIO) [19] før ambulatoriebesøg. Skrøbelighed vurderes ikke i øjeblikket i DANBIO; dog er Multidimensional Health Assessment Questionnaire (MDHAQ), der registrerer funktionsevne, funktionsnedsættelse og evne til at udføre aktiviteter i dagligdagen, inkluderet. MDHAQ-scorer er kendt for at korrelere med skrøbelighed [20]. En score på ≥1,3 på Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ-DI) er vist at svare til meget mild skrøbelighed, og HAQ-DI kan konverteres til en MDHAQ-score ved hjælp af algoritmen: MDHAQ = (HAQ-DI/1,08) - 0,15 [21,22]. På dette grundlag vil alle patienter ≥65 år med RA, der deltager i de deltagende afdelinger mellem marts og august 2026 og scorer >1,0 på MDHAQ, blive inviteret til at modtage yderligere information om undersøgelsen. Invitationen vil vises som en pop-up på skærmen, når patienter udfylder DANBIO-spørgeskemaerne, hvilket giver dem mulighed for at angive interesse (ja/nej) i INSPIRE-projektet.

Patienter, der angiver interesse, vil modtage detaljeret skriftlig information og vil efterfølgende blive kontaktet per telefon af et medlem af undersøgelsesteamet for at modtage verbal information og besvare eventuelle spørgsmål. Berettigelse vil derefter blive vurderet ved hjælp af CFS for at bestemme skrøbelighedsstatus. CFS er et bredt anvendt og velvalideret instrument i både international forskning og dansk klinisk praksis [23,24]. CFS evaluerer domæner inklusive komorbiditet, funktion og kognition for at generere en skrøbelighedsscore fra 1 (meget fit) til 9 (terminalt syg) [23]. Et CFS-område på 4-7 blev valgt for at fange variation i skrøbelighed, fra meget mild skrøbelighed (CFS 4) til svær skrøbelighed (CFS 7).

Hvis en patient opfylder berettigelseskriterierne (CFS 4-7, alder ≥65 år og RA-diagnose), vil undersøgelsesteamet bede patienten om at identificere en uformel omsorgsgiver (f.eks. ægtefælle/partner, familiemedlem eller nær ven). Den uformelle omsorgsgiver vil blive kontaktet af undersøgelsesteamet og modtage skriftlig information om undersøgelsen. Omsorgsgivere, der udtrykker interesse, vil blive screenet ved hjælp af CBS for at bekræfte berettigelse. Omsorgsgivere bør have en CBS-score, der indikerer moderat eller større byrde.

Samtykkeprocedurer Skriftligt informeret samtykke vil blive indhentet fra både den ældre med RA og den uformelle omsorgsgiver før baseline-dataindsamling Hver deltager (ældre og uformel omsorgsgiver) vil give deres eget samtykke.

Intervention INSPIRE leveres af en uddannet sundhedsfaglig professionel med reumatologiekspertise og erfaring i psykosocial støtte og servicenavigation. Interventionen varer over cirka tolv uger og inkluderer en indledende konsultation, opfølgning og en afsluttende konsultation. Den indledende konsultation (cirka 60-90 minutter) finder sted hjemme eller på klinikken og styres af omsorgsgiverens CBS-profil. Konsultationen fokuserer på at anerkende og validere omsorgsgiverrollen, identificere de mest byrdefulde problemer, udforske underliggende årsager og etablere realistiske mål. Baseret på de identificerede behov introduceres den uformelle omsorgsgiver for en skræddersyet værktøjskasse af ressourcer og henvisningsveje, der kan inkludere følelsesmæssige eller psykologiske støttevalg, vejledning i håndtering af praktisk og fysisk belastning, støtte til social isolation, kommunikations- og relationsstøtte, sygdomsrelateret uddannelse og assistance til navigation i kommunale og sundhedssystemtjenester som hjemmepleje, hjælpemidler eller case management.

Den anden konsultation er en kort opfølgningskontakt (typisk per telefon, cirka 15-30 minutter) og bruges til at gennemgå fremskridt og justere mål og støtteplaner sammen med den uformelle omsorgsgiver.

Den afsluttende konsultation (cirka 30-60 minutter, telefon eller ansigt til ansigt) finder sted inden for tolv uger og fokuserer på evaluering af interventionsoplevelsen, gennemgang af udfald og planlægning af eventuelle igangværende støttebehov. Involvering af den ældre er valgfri og kan inkluderes i senere konsultationer, når det anses for relevant og ønsket af både uformel omsorgsgiver og ældre.

Statistiske metoder Analyser vil være beskrivende. Rekruttering, fastholdelse, fuldstændighed og leverbarhed vil blive opsummeret med andele og passende usikkerhed (f.eks. konfidensintervaller, hvor nyttigt). CBS- og WHOQOL-BREF-udfald vil blive opsummeret ved baseline og opfølgning, og eksplorative før-efter-ændringer vil blive præsenteret med effektstørrelsesestimater og konfidensintervaller uden formel hypotesetestning.

Kvalitativ analyse´ Kvalitative resultater vil blive analyseret tematisk og integreret med kvantitative gennemførlighedsresultater for at informere forfinelse af både interventionen og forsøgsprocedurer.

Datahåndtering og fortrolighed Data vil blive håndteret i overensstemmelse med GDPR og danske databeskyttelseskrav, opbevaret sikkert med adgangskontrol og rapporteret i anonymiseret form. Sammenkædningsnøgler vil blive opbevaret separat fra undersøgelsesdatasæt.

Overvågning og skader Undersøgelsen er lavrisiko og involverer ingen invasive procedurer. Nogle deltagere kan opleve følelsesmæssigt ubehag, når de diskuterer omsorgsgiverudfordringer; deltagere kan pause eller stoppe når som helst. Leverende professionelle vil følge foruddefinerede veje for henvisning eller viderehenvisning, hvis nød identificeres.