未熟児のための運動模倣療法 (MIT-PB) - パイロット研究

1. 背景 一般運動（GMs）は、妊娠9週から随意運動能力の発現（生後5か月）までのすべての乳児に自発的に生じる運動です（Einspieler et al. 2008）。
   正常なGMsは、胎児および乳児の頸部、体幹、四肢における振幅、速度、強度が可変で、複雑かつ不随意な運動として特徴づけられます。
   年齢特異的なゲシュタルトに基づき、GMsは早産児では早産期GMs、在胎相当週数ではうごめき運動、修正週齢52～56週ではフィジェティ運動（FMs）に分類されます。
   現在の文献によれば、GMsは乳児の神経運動発達を早期かつ良好に予測することが可能です。
   Einspieler & Prechtl（2005）は、2歳時における脳性麻痺（CP）または発達遅延に関して、94%の全体的な感度を報告しています。
   修正月齢3か月時に異常なFMsを示した児は、ベイリー乳幼児発達検査第3版（Bayley III）において、運動能力、認知、言語の発達に遅れや異常を示しました（Albers et al. 2006）。
   （Peyton et al. 2017） GMsは、脳幹の中枢パターン発生器（CPG）によって生成されると考えられています。
   CPGの内在的なリズミカルな活動は、中枢神経系（CNS）の他の部分からの入力、小脳および基底核からの投射、感覚系からのフィードバックにより可視的な変動性を獲得し、それによって変調されます。
   結果として生じる運動（早産期およびうごめき運動）は、主に運動レパートリーの探索に関与し、それにより神経系（固有受容）を形成すると考えられています。
   これらのCPG生成運動を通じて、多様な体関節の自由度のすべての可能な組み合わせが探索され、豊富で可変的、自己生成的な求心性情報が生成されます（Hadders-Algra, 2018）。
   CNSに病変が生じると、CPG内の変調が減少します。
   結果として生じる運動は、わずかに変調されたCPG活性化を反映するため、質的に変動性と複雑性が低下します。
   これらの運動は異常GMsと呼ばれます（Einspieler & Marschik, 2012）。単調な運動により、脳発達に必要な感覚性求心性情報も変動性が低くなります。

   現在までに、早産期から異常GMsを示す児に対する特定の治療的早期介入は確立されていません（Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Spittle et al. 2012）。
   現在の研究では、早産児の治療における重要な要素として、親子相互作用を改善するための児の両親の関与と支援、高い治療強度、および児にとって豊かな環境の提供が示されています（Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Hadders-Algra et al. 2017; Khurana et al. 2020）。
   さらに、早期介入は新生児集中治療室（NICU）で開始され、外来設定で継続されるべきであり、治療開始時および経過中に適切な評価によって正当化されるべきです（Anderson et al. 2020; Spittle et al. 2012）。

   Marina Soloveichick博士（2019）のMIT-PBは、運動の変動性と複雑性が低下した乳児において、感覚性求心性情報を介してCPGを変調させる可能性を利用します。
   この治療法の本質的な内容は、乳児の硬く痙性のある運動を、正常で流動的、可変的なGMsに可能な限り類似した運動へと手動で誘導することです。
   結果として生じる感覚フィードバックの変動性と複雑性により、このアプローチを通じて、可能な限り正常化されたCPGの変調が影響を受けるはずです。
   Soloveichick et al.（2019）の報告では、MIT-PBは非常に異常なGMs（痙性同期運動）を示す4人の乳児に適用されました。
   CP発症の高リスクであったにもかかわらず、すべての参加者は修正年齢2歳時までに正常な神経発達転帰を示し、これはMIT-PBに帰因するとされています。

2. 仮説と特定の目的 本研究は、在胎週数32週未満で出生した早産児が、修正週齢33～34週（T0）時に著しく異常なGMsを示す場合、3か月修正月齢（T2）時（Motor Optimality Score-Revised（MOS-R）による評価（Einspieler et al. 2019））の神経発達転帰が、理学療法通常ケア（対照群）を受けた場合と、MIT-PBを追加（介入群）した場合で異なるかどうかを明らかにすることを目的とします。
   T2時点の神経発達転帰に加えて、MIT-PBが、在胎相当週数時（T1）（General Movement Optimality Score（GMOS）による評価（Einspieler et al. 2016））および修正月齢24か月時（T3）（Bayley IIIによる評価（Albers et al. 2006））の神経運動転帰に影響を与えるかどうかも検討されます。
   さらに、修正月齢24か月時の転帰がT0時のGMOS総スコアと関連するかどうかが調べられます。最後に、対照群と介入群における、T0からT2までの養育者自己効力感の差が調査されます（Perceived Maternal Parental Self-efficacy tool（PMP S-E）による評価（Barnes et al. 2007））。

   群所属とMOS（GMOS調整後）の間に、T0時のGMOSに依存する統計的関連性があると推定されます。介入群の参加者は、対照群と比較して、GMOS（T0）からMOS-R（T2）への改善が大きくなると予測されます。
   これはBayley III（T3）およびGMOS（T1）についても同様です。
   介入群の参加者は、GMOS（T0）からGMOS（T1）およびBayley III（T3）への改善が大きくなると仮定されます。
   同様に、MIT-PBを実施する養育者は、対照群と比較して、養育者自己効力感（T0からT2まで）の改善が大きくなると仮説が立てられています。

3. 実施される実験、プロトコル、方法 本研究は、T0時の初期GMOSに応じた介入群と対照群の比較を行うパイロット前向き対照介入研究です。

介入 両群の患者は入院中に通常ケア理学療法を受けますが、介入群はそれに加えてMIT-PBを受けます。
養育者は、可能な限り早期にMIT-PBの実施方法を指導され、入院期間中は治療の一部を、退院後はMIT-PB治療全体を引き継ぐことができるようにします。
目標は、修正週齢52週まで、1日5回、各10分間、MIT-PBを実施することです。
外来設定では、専門の理学療法士が介入群の養育者を支援します。
適応がある場合、両群の患者は外来設定で通常ケア理学療法を受けます。

計画されている統計手法の説明：

GMOSおよびMOS-R評価スコアは厳密には間隔尺度ではありませんが、複数の項目の累積スコアであるため、そのように仮定されます。
主要エンドポイント（T2時のMOS-R）の分析は、治療群（介入／対照）を固定因子、T0時のGMOS（ベースライン）を共変量とする共分散分析（ANCOVA）を用いて実施されます。

社会人口統計学的および新生児学的（主要合併症）要因が計算に含められます。
二次エンドポイントは、主要転帰分析と同様にANCOVAを用いて分析されます。
感度分析として、チューリッヒのサブグループに対して用量反応分析（ANCOVA）が実施されます。
他のサブグループ分析は、対応する分析で交互作用が示された場合に実施されます。