Liikkeen Imitaatio Terapia Ennenaikaisille Vauvoille (MIT-PB) - Pilottitutkimus

1. Tausta: Yleiset liikkeet (GMs) ovat spontaaneja liikkeitä, jotka esiintyvät jokaisella lapsella raskauden 9. viikosta alkaen aina vapaaehtoisten motoristen taitojen alkuun saakka, viiden kuukauden iässä (Einspieler et al. 2008).

   Normaalit GMs on kuvattu vaihteleviksi, monimutkaisiksi, tahattomiksi liikkeiksi kaulassa, vartalossa ja raajoissa vastaavasti sikiöllä ja vauvalle, ja ne vaihtelevat amplitudiltaan, nopeudeltaan ja voimakkuudeltaan. Ikäkohtaisen muotonsa perusteella GMs jaetaan ennenaikaisesti syntyneiden vauvojen ennenaikaisiin GMs:iin, ryömintäliikkeisiin (writhing GMs) vastaavassa täysiaikaisuudessa ja Fidgety-liikkeisiin (FMs) 52–56 viikon postmenstruaalisen iän kohdalla. Nykyisen kirjallisuuden mukaan GMs mahdollistavat hyvän, varhaisen ennusteen vauvan neuromotorisesta kehityksestä. Einspieler & Prechtl (2005) raportoivat 94 %:n yleisestä herkkyydestä aivohalvauksen (CP) tai kehitysvammaisuuden suhteen kahden vuoden iässä. Lapset, joilla oli poikkeavia FMs:iä kolmen kuukauden korjatussa iässä, osoittivat viivästyksiä ja poikkeavuuksia motoristen taitojen, kognition ja kielen kehityksessä Bayley Scales of Infant and Toddler Development III -testissä (Bayley III) (Albers et al. 2006). (Peyton et al. 2017) Oletetaan, että GMs:t syntyvät aivorungon keskusmalli-generaattorin (CPG) toimesta. CPG:n luontainen rytminen aktiivisuus saavuttaa näkyvän vaihtelun muiden keskushermoston (CNS) osien tulojen, aivokuoren ja aivokurkiaisen projektiokautta sekä sensorisen järjestelmän palautteen kautta ja säätelee siten. Tuloksena olevat liikkeet (ennenaikaiset ja ryömintä-GM) uskotaan olevan ensisijaisesti mukana liikerepertuaarin tutkimisessa ja näin muovaavan hermostoa (proprioseptio). Näiden CPG:n tuottamien liikkeiden avulla tutkitaan kaikkia mahdollisia vapausasteiden yhdistelmiä eri nivelissä, jotta tuotettaisiin runsaasti vaihtelevaa, itse tuotettua, aferenttista tietoa (Hadders-Algra, 2018). Kun CNS:ssä tapahtuu vaurio, CPG:n sisäinen säätely vähenee. Tuloksena olevat liikkeet ovat siten vähemmän vaihtelevia ja monimutkaisia laadultaan, koska ne heijastavat vain hieman säädeltyjä CPG-aktivaatioita. Näitä liikkeitä kutsutaan poikkeaviksi GMs:iksi (Einspieler & Marschik, 2012). Monotonisten liikkeiden vuoksi sensoriset aferentit, jotka ovat välttämättömiä aivojen kehitykselle, ovat myös vähemmän vaihtelevia.

   Tähän mennessä ei ole määritelty erityistä terapeuttista varhaista interventiota lapsille, joilla on poikkeavia GMs:iä alkaen ennenaikaisesta iästä (Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Spittle et al. 2012). Nykyinen tutkimus on osoittanut, että avaintekijöitä ennenaikaisesti syntyneiden vauvojen hoidossa ovat lasten vanhempien osallistuminen ja tukeminen vanhemman ja lapsen vuorovaikutuksen parantamiseksi, korkea hoito-intensiteetti ja rikastetun ympäristön tarjoaminen lapselle (Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Hadders-Algra et al. 2017; Khurana et al. 2020). Lisäksi varhainen interventio tulisi aloittaa vastasyntyneiden teho-osastolla (NICU) ja jatkaa sitä avohoidossa, ja sen tulisi perustua vastaaviin arviointeihin hoidon alussa ja sen aikana (Anderson et al. 2020; Spittle et al. 2012).

   Dr. Marina Soloveichickin (2019) MIT-PB hyödyntää mahdollisuutta moduloida CPG:tä sensoristen aferenttien kautta vauvoilla, joilla on vähemmän vaihtelua ja vähentynyttä liikkeiden monimutkaisuutta. Hoitomenetelmän keskeinen sisältö on ohjata manuaalisesti vauvan jäykkiä ja kouristuneita liikkeitä liikkeiksi, jotka ovat mahdollisimman samanlaisia kuin normaalit, sujuvat, vaihtelevat GMs:t. Tuloksena olevan sensorisen palautteen vaihtelun ja monimutkaisuuden vuoksi CPG:n mahdollisimman normalisoitunut modulaatio tulisi vaikuttaa tämän lähestymistavan kautta. Soloveichick et al. (2019) raportissa MIT-PB:tä käytettiin neljällä vauvalle, joilla oli erittäin poikkeavia GMs:iä (kouristuneita synkronoituja). Vaikka he olivat korkeassa riskissä CP:n kehittymiseen, kaikki osallistujat osoittivat normaalin neurokehityksen tuloksen kahden vuoden korjatussa iässä, mikä johtuu MIT-PB:stä.

2. Hypoteesi ja erityiset tavoitteet: Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää, eroavatko ennenaikaisesti syntyneet vauvat (syntyneet alle 32 raskausviikon ikäisiksi (GA)), joilla on merkittävästi poikkeavia GMs:iä 33–34 viikon postmenstruaalisen iän kohdalla (T0), neurokehityksellisissä tuloksissaan kolmen kuukauden korjatussa iässä (T2) (arvioitu Motor Optimality Score-Revised (MOS-R) -testillä (Einspieler et al. 2019)) riippuen siitä, hoidettiinko heitä fysioterapeuttisella tavanomaisella hoidolla (kontrolliryhmä) vai lisäksi MIT-PB:llä (interventioryhmä). Neurokehityksellisen tuloksen lisäksi T2:ssa tutkitaan, vaikuttaako MIT-PB neuromotoriseen tulokseen täysiaikaisuudessa (T1) (arvioitu General Movement Optimality Score (GMOS) -testillä (Einspieler et al. 2016)) ja 24 kuukauden korjatussa iässä (T3) (arvioitu Bayley III -testillä (Albers et al. 2006)). Lisäksi tutkitaan, liittyykö tulos 24 kuukauden korjatussa iässä GMOS:n kokonaispistemäärään T0:ssa. Lopuksi tutkitaan vanhempien itsetehokkuuden eroa T0:sta T2:een kontrolliryhmässä verrattuna interventioryhmään (arvioitu Perceived Maternal Parental Self-efficacy tool (PMP S-E) -testillä (Barnes et al. 2007)).

   Oletetaan, että ryhmäkuuluvuuden ja MOS:n (säädettynä GMOS:aan) välillä on tilastollinen suhde riippuen GMOS:sta T0:ssa. Interventioryhmän osallistujat osoittavat suuremman parannuksen GMOS:sta (T0) MOS-R:iin (T2) verrattuna kontrolliryhmään. Sama pätee Bayley III:een (T3) sekä GMOS:aan (T1). Oletetaan, että interventioryhmän osallistujat osoittavat suuremman parannuksen GMOS:sta (T0) GMOS:aan (T1) ja Bayley III:een (T3). Samoin hypoteesina on, että MIT-PB:tä suorittavat vanhemmat käyvät läpi suuremman vanhempien itsetehokkuuden parannuksen (T0:sta T2:een) verrattuna kontrolliryhmään.

3. Suoritettavat kokeet, protokollat, menetelmät: Tämä tutkimus on pilottitutkimus, prospektiivinen kontrolloitu interventiotutkimus, jossa verrataan interventio- ja kontrolliryhmää riippuen alkuperäisestä GMOS:sta T0:ssa.

Interventio: Molempien ryhmien potilaat saavat tavanomaista fysioterapiaa sairaalahoidon aikana, jolloin interventioryhmä saa lisäksi MIT-PB:n. Vanhemmat opetetaan suorittamaan MIT-PB mahdollisimman pian, jotta he voivat ottaa osan hoidosta vastaan sairaalassa ja koko MIT-PB-hoidon jälkeen kotiutumisen. Tavoitteena on suorittaa MIT-PB viisi kertaa päivässä kymmenen minuutin ajan, kunnes ikä on 52 viikkoa PMA. Avohoidossa erikoistunut fysioterapeutti tukee interventioryhmän vanhempia. Indikaation mukaan molempien ryhmien potilaat saavat tavanomaista fysioterapiaa avohoidossa.

Suunniteltujen tilastollisten menetelmien kuvaus:

GMOS- ja MOS-R-arviointipistemäärät eivät ole tiukasti asteikkoja intervalleille, mutta koska kyseessä on useiden kohteiden kumulatiivinen pistemäärä, oletetaan, että näin on. Analyysi ensisijaiseen päätepisteeseen (MOS-R T2:ssa) suoritetaan käyttäen kovarianssianalyysiä (ANCOVA), jossa hoitoryhmä (interventio/kontrolli) on kiinteä tekijä ja GMOS T0:ssa (peruslinja) on kovariaatti.

Sosiodemografiset ja neonataaliset (suuret sairaudet) sisällytetään laskentaan. Toissijaiset päätepisteet analysoidaan samankaltaisesti kuin ensisijainen tuloksianalyysi ANCOVA:lla. Herkkyysanalyysinä suoritetaan annos-vaste-analyysi (ANCOVA) Zürichin alaryhmälle. Muita alaryhmäanalyysiä suoritetaan, jos vastaava analyysi osoittaa vuorovaikutuksen.