Terapia de Imitação de Movimento para Bebés Prematuros (MIT-PB) - Um Estudo Piloto

1. Antecedentes Os Movimentos Gerais (GMs) são movimentos espontâneos que ocorrem em todas as crianças desde a 9ª semana de gravidez até ao início das competências motoras voluntárias, aos cinco meses de idade (Einspieler et al. 2008).

   Os GMs normais caracterizam-se como movimentos variáveis, complexos e involuntários no pescoço, tronco e extremidades do feto e do bebé, respetivamente, variáveis em amplitude, velocidade e intensidade. De acordo com a sua gestalt específica da idade, os GMs são classificados em GMs pré-termo em bebés prematuros, GMs de contorção na idade equivalente ao termo e Movimentos Agitados (FMs) na idade pós-menstrual de 52 a 56 semanas. Como referido na literatura atual, os GMs permitem uma boa previsão precoce do desenvolvimento neuromotor do bebé. Einspieler & Prechtl (2005) reportam uma sensibilidade geral de 94% relativamente à paralisia cerebral (PC) ou atraso de desenvolvimento aos dois anos de idade. Crianças com FMs anormais aos três meses de idade corrigida, mostraram atrasos e anormalidades no desenvolvimento de competências motoras, cognição e linguagem nas Bayley Scales of Infant and Toddler Development III (Bayley III) (Albers et al. 2006). (Peyton et al. 2017) Supõe-se que os GMs são gerados por um Gerador de Padrão Central (CPG) no tronco cerebral. A atividade ritmicamente inerente do CPG atinge a sua variabilidade visível através de inputs de outras partes do sistema nervoso central (SNC), projeções do cerebelo e gânglios basais, e através de feedback do sistema sensorial, sendo assim modulada. Os movimentos resultantes (GM pré-termo e de contorção) pensa-se estarem primariamente envolvidos na exploração do repertório de movimentos e, assim, esculpindo o sistema nervoso (propriocepção). Através desses movimentos gerados pelo CPG, todas as combinações possíveis de graus de liberdade nas várias articulações do corpo são exploradas para gerar uma abundância de informação aferente variável e auto-gerada (Hadders-Algra, 2018). Quando ocorre uma lesão no SNC, a modulação dentro do CPG é reduzida. Os movimentos resultantes são, portanto, menos variáveis e menos complexos na sua qualidade, uma vez que refletem as ativações do CPG apenas ligeiramente moduladas. Estes movimentos são referidos como GMs anormais (Einspieler & Marschik, 2012) Devido aos movimentos monótonos, os aferentes sensoriais, necessários para o desenvolvimento cerebral, são também menos variáveis.

   Até à data, não está definida nenhuma intervenção terapêutica precoce específica para crianças com GMs anormais que comece durante a idade pré-termo (Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Spittle et al. 2012). A investigação atual mostrou que elementos-chave na terapia para bebés prematuros são o envolvimento e apoio dos pais das crianças para melhorar a interação pais-filho, uma alta intensidade de terapia e a oferta de um ambiente enriquecido para a criança (Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Hadders-Algra et al. 2017; Khurana et al. 2020). Além disso, a intervenção precoce deve começar na unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN) e ser continuada no ambiente ambulatorial, e deve ser justificada por avaliações correspondentes no início e ao longo do tratamento (Anderson et al. 2020; Spittle et al. 2012).

   A MIT-PB da Dra. Marina Soloveichick (2019) utiliza a possibilidade de modular o CPG através dos aferentes sensoriais em bebés com menor variabilidade e complexidade reduzida de movimentos. O conteúdo essencial do método de tratamento é guiar manualmente os movimentos rígidos e contraídos do bebé para movimentos tão semelhantes quanto possível aos GMs normais, fluídos e variáveis. Devido à variabilidade e complexidade resultantes do feedback sensorial, uma modulação do CPG tão normalizada quanto possível deve ser influenciada através desta abordagem. No relatório de Soloveichick et al. (2019), a MIT-PB foi utilizada em quatro bebés com GMs muito anormais (contraídos sincronizados). Embora estivessem em alto risco de desenvolver PC, todos os participantes mostraram resultados neurodesenvolvimentais normais até à idade corrigida de dois anos, o que consequentemente é atribuído à MIT-PB.

2. Hipótese e objetivos específicos O presente estudo visa esclarecer se os bebés prematuros (nascidos abaixo das 32 semanas de idade gestacional (IG)) que apresentam GMs significativamente anormais às 33-34 semanas de idade pós-menstrual (PMA) (T0) diferem no seu resultado neurodesenvolvimental aos três meses de idade corrigida (T2) (avaliado com a Motor Optimality Score-Revised (MOS-R) (Einspieler et al. 2019)) dependendo de terem sido tratados com cuidados habituais fisioterapêuticos (grupo de controlo) ou adicionalmente com MIT-PB (grupo de intervenção). Para além do resultado neurodesenvolvimental em T2, será examinado se a MIT-PB tem influência no resultado neuromotor na idade do termo (T1) avaliado com a General Movement Optimality Score (GMOS) (Einspieler et al. 2016) e aos 24 meses de idade corrigida (T3) (avaliado com Bayley III (Albers et al. 2006). Além disso, será examinado se o resultado aos 24 meses de idade corrigida está relacionado com a pontuação total da GMOS em T0. Finalmente, será investigada a diferença na autoeficácia parental de T0 a T2 no grupo de controlo versus o grupo de intervenção (avaliada com a ferramenta Perceived Maternal Parental Self-efficacy (PMP S-E) (Barnes et al. 2007)).

   Presume-se que existe uma relação estatística entre a afiliação ao grupo e a MOS (ajustada à GMOS) dependendo da GMOS em T0. Os participantes do grupo de intervenção mostram uma maior melhoria da GMOS (T0) para a MOS-R (T2) comparativamente ao grupo de controlo. O mesmo se aplica à Bayley III (T3) bem como à GMOS (T1). Assume-se que os participantes do grupo de intervenção mostram uma maior melhoria da GMOS (T0) para a GMOS (T1) e para a Bayley III (T3). Da mesma forma, hipotetiza-se que os pais que realizam a MIT-PB passam por uma maior melhoria da autoeficácia parental (de T0 a T2) comparativamente ao grupo de controlo.

3. Experiências a realizar, protocolos, métodos Este estudo é um estudo de intervenção controlado prospetivo piloto com uma comparação entre o grupo de intervenção e o grupo de controlo dependendo da GMOS inicial em T0.

Intervenção Pacientes de ambos os grupos recebem fisioterapia de cuidados habituais durante a hospitalização, sendo que o grupo de intervenção recebe adicionalmente MIT-PB. Os pais são ensinados a realizar a MIT-PB o mais rapidamente possível para poderem assumir uma parte do tratamento na fase de internamento e todo o tratamento MIT-PB após a alta. O objetivo é realizar a MIT-PB cinco vezes por dia durante dez minutos até às 52 semanas de PMA. No ambiente ambulatorial, um fisioterapeuta especializado apoia os pais do grupo de intervenção. Se indicado, pacientes de ambos os grupos recebem fisioterapia de cuidados habituais no ambiente ambulatorial.

Descrição dos métodos estatísticos planeados:

As pontuações de avaliação GMOS e MOS-R não são estritamente dimensionadas para intervalos, mas como é uma pontuação cumulativa de múltiplos itens, assume-se que esse é o caso. A análise para o endpoint primário (MOS-R em T2) será conduzida usando uma análise de covariância (ANCOVA) com o grupo de tratamento (intervenção/controlo) como fator fixo e GMOS em T0 (baseline) como covariável.

Sociodemográficos e neonatais (morbilidades principais) são incluídos no cálculo. Os endpoints secundários são analisados de forma comparável à análise do resultado primário com uma ANCOVA. Como análise de sensibilidade, será conduzida uma análise de dose-resposta (ANCOVA) para o subgrupo em Zurique. Outras análises de subgrupo serão conduzidas, se a análise correspondente mostrar uma interação.