Terapia de Imitación de Movimientos para Bebés Prematuros (MIT-PB) - Un Estudio Piloto

1. Antecedentes Los Movimientos Generales (GMs) son movimientos espontáneos que ocurren en cada niño desde la semana 9 de embarazo hasta el inicio de las habilidades motoras voluntarias, a la edad de cinco meses (Einspieler et al. 2008).

   Los GMs normales se caracterizan como movimientos variables, complejos e involuntarios en el cuello, tronco y extremidades del feto y del lactante, respectivamente, variables en amplitud, velocidad e intensidad. Según su gestalt específica de la edad, los GMs se clasifican en GMs prematuros en bebés prematuros, GMs retorcidos a la edad equivalente a término y Movimientos Inquietos (FMs) a la edad de 52 a 56 semanas de edad postmenstrual. Como se indica en la literatura actual, los GMs permiten una buena predicción temprana del desarrollo neuromotor del lactante. Einspieler & Prechtl (2005) reportan una sensibilidad general del 94% con respecto a la parálisis cerebral (PC) o al retraso del desarrollo a la edad de dos años. Los niños con FMs anormales a la edad de tres meses corregida, mostraron retrasos y anomalías en el desarrollo de habilidades motoras, cognición y lenguaje en las Escalas Bayley de Desarrollo Infantil y del Niño Pequeño III (Bayley III) (Albers et al. 2006). (Peyton et al. 2017) Se supone que los GMs son generados por un Generador Central de Patrones (CPG) en el tronco encefálico. La actividad inherentemente rítmica del CPG logra su variabilidad visible a través de entradas de otras partes del sistema nervioso central (SNC), proyecciones del cerebelo y ganglios basales, y a través de retroalimentación del sistema sensorial y así es modulada. Se piensa que los movimientos resultantes (GM prematuro y retorcido) están principalmente involucrados en la exploración del repertorio de movimiento y así esculpen el sistema nervioso (propiocepción). A través de esos movimientos generados por el CPG, se exploran todas las combinaciones posibles de grados de libertad en las diversas articulaciones corporales para generar una abundancia de información aferente variable y autogenerada (Hadders-Algra, 2018). Cuando ocurre una lesión en el SNC, la modulación dentro del CPG se reduce. Por lo tanto, los movimientos resultantes son menos variables y menos complejos en su calidad, ya que reflejan las activaciones del CPG solo ligeramente moduladas. Estos movimientos se denominan GMs anormales (Einspieler & Marschik, 2012) Debido a los movimientos monótonos, los aferentes sensoriales, necesarios para el desarrollo cerebral, también son menos variables.

   Hasta la fecha, no se define una intervención temprana terapéutica específica para niños con GMs anormales que comience durante la edad prematura (Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Spittle et al. 2012). La investigación actual ha demostrado que elementos clave en la terapia para bebés prematuros son la participación y el apoyo de los padres de los niños para mejorar la interacción padre-hijo, una alta intensidad de terapia y la oferta de un entorno enriquecido para el niño (Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Hadders-Algra et al. 2017; Khurana et al. 2020). Además, la intervención temprana debe comenzar en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y continuarse en el entorno ambulatorio y debe justificarse mediante evaluaciones correspondientes al inicio y durante el curso del tratamiento (Anderson et al. 2020; Spittle et al. 2012).

   El MIT-PB de la Dra. Marina Soloveichick (2019) utiliza la posibilidad de modular el CPG a través de los aferentes sensoriales en lactantes con menos variabilidad y complejidad reducida de movimientos. El contenido esencial del método de tratamiento es guiar manualmente los movimientos rígidos y agarrotados del lactante hacia movimientos lo más similares posible a los GMs normales, fluidos y variables. Debido a la variabilidad y complejidad resultantes de la retroalimentación sensorial, una modulación del CPG lo más normalizada posible debería influenciarse a través de este enfoque. En el informe de Soloveichick et al. (2019), el MIT-PB se utilizó en cuatro lactantes con GMs muy anormales (sincronizados agarrotados). Aunque estaban en alto riesgo de desarrollar PC, todos los participantes mostraron un resultado neuroevolutivo normal a la edad corregida de dos años, lo que consecuentemente se atribuye al MIT-PB.

2. Hipótesis y objetivos específicos El presente estudio pretende aclarar si los bebés prematuros (nacidos por debajo de 32 semanas de edad gestacional (GA)) que muestran GMs significativamente anormales a las 33-34 semanas de edad postmenstrual (PMA) (T0) difieren en su resultado neuroevolutivo a los tres meses de edad corregida (T2) (evaluado con la Puntuación de Optimalidad Motora Revisada (MOS-R) (Einspieler et al. 2019)) dependiendo de si fueron tratados con fisioterapia de cuidado habitual (grupo control) o adicionalmente con MIT-PB (grupo de intervención). Además del resultado neuroevolutivo en T2, se examinará si el MIT-PB tiene una influencia en el resultado neuromotor a la edad de término (T1) evaluado con la Puntuación de Optimalidad de Movimientos Generales (GMOS) (Einspieler et al. 2016) y a los 24 meses de edad corregida (T3) (evaluado con Bayley III (Albers et al. 2006)). Además, se examinará si el resultado a los 24 meses de edad corregida está relacionado con la puntuación total de GMOS en T0. Finalmente, se investigará la diferencia en la autoeficacia parental de T0 a T2 en el grupo control versus el grupo de intervención (evaluado con la herramienta de Autoeficacia Parental Materna Percibida (PMP S-E) (Barnes et al. 2007)).

   Se presume que existe una relación estadística entre la afiliación al grupo y la MOS (ajustada a GMOS) dependiendo de la GMOS en T0. Los participantes del grupo de intervención muestran una mayor mejora de la GMOS (T0) a la MOS-R (T2) en comparación con el grupo control. Lo mismo ocurre para Bayley III (T3) así como para la GMOS (T1). Se asume que los participantes del grupo de intervención muestran una mayor mejora de la GMOS (T0) a la GMOS (T1) y a la Bayley III (T3). Asimismo, se hipotetiza que los padres que realizan MIT-PB experimentan una mayor mejora de la autoeficacia parental (de T0 a T2) en comparación con el grupo control.

3. Experimentos a realizar, protocolos, métodos Este estudio es un estudio piloto prospectivo controlado de intervención con una comparación entre el grupo de intervención y el grupo control dependiendo de la GMOS inicial en T0.

Intervención Los pacientes de ambos grupos reciben fisioterapia de cuidado habitual durante la hospitalización, por lo que el grupo de intervención recibe MIT-PB adicionalmente. Se enseña a los padres cómo realizar MIT-PB lo antes posible para poder asumir una parte del tratamiento en la fase hospitalaria y todo el tratamiento MIT-PB después del alta. El objetivo es realizar MIT-PB cinco veces al día durante diez minutos hasta la edad de 52 semanas PMA. En el entorno ambulatorio, un fisioterapeuta especializado apoya a los padres del grupo de intervención. Si está indicado, los pacientes de ambos grupos reciben fisioterapia de cuidado habitual en el entorno ambulatorio.

Descripción de los métodos estadísticos planificados:

Las puntuaciones de evaluación GMOS y MOS-R no están estrictamente escaladas a intervalos, pero dado que es una puntuación acumulativa de múltiples ítems, se asume que este es el caso. El análisis para el punto final primario (MOS-R en T2) se realizará utilizando un análisis de covarianza (ANCOVA) con el grupo de tratamiento (intervención/control) como factor fijo y GMOS en T0 (línea base) como covariable.

Se incluyen en el cálculo datos sociodemográficos y neonatales (morbilidades mayores). Los puntos finales secundarios se analizan de manera comparable al análisis del resultado primario con un ANCOVA. Como análisis de sensibilidad, se realizará un análisis de dosis-respuesta (ANCOVA) para el subgrupo en Zúrich. Se realizarán otros análisis de subgrupo si el análisis correspondiente muestra una interacción.