Terapie imitace pohybu pro předčasně narozené děti (MIT-PB) - pilotní studie

1. Pozadí Obecné pohyby (GMs) jsou spontánní pohyby, které se vyskytují u každého dítěte od 9. týdne těhotenství až do nástupu dobrovolných motorických dovedností ve věku pěti měsíců (Einspieler et al. 2008).

   Normální GMs jsou charakterizovány jako variabilní, komplexní, mimovolné pohyby v krku, trupu a končetinách plodu a kojence, respektive variabilní v amplitudě, rychlosti a intenzitě. Podle jejich věkově specifické gestalty jsou GMs přiřazeny u předčasně narozených dětí jako předčasné GMs, kroutivé GMs v termínovém ekvivalentním věku a Fidgety pohyby (FMs) ve věku 52 až 56 týdnů postmenstruálního věku. Jak uvádí současná literatura, GMs umožňují dobrou, včasnou predikci neuromotorického vývoje kojence. Einspieler & Prechtl (2005) uvádějí obecnou senzitivitu 94 % s ohledem na dětskou mozkovou obrnu (CP) nebo vývojové zpoždění ve věku dvou let. Děti s abnormálními FMs ve věku tří měsíců korigovaného věku vykazovaly zpoždění a abnormality ve vývoji motorických dovedností, kognice a jazyka v Bayleyových škálách vývoje kojenců a batolat III (Bayley III) (Albers et al. 2006). (Peyton et al. 2017) Předpokládá se, že GMs jsou generovány centrálním generátorem vzorů (CPG) v mozkovém kmeni. Vnitřně rytmická aktivita CPG dosahuje své viditelné variability prostřednictvím vstupů z jiných částí centrálního nervového systému (CNS), projekcí z mozečku a bazálních ganglií a prostřednictvím zpětné vazby ze senzorického systému a je tak modulována. Výsledné pohyby (předčasné a kroutivé GM) jsou považovány za primárně zapojené do zkoumání pohybového repertoáru a tím formují nervový systém (propriocepce). Prostřednictvím těchto pohybů generovaných CPG jsou zkoumány všechny možné kombinace stupňů volnosti v různých kloubech těla za účelem generování hojnosti variabilních, samovolně generovaných aferentních informací (Hadders-Algra, 2018). Když dojde k lézi v CNS, modulace v rámci CPG je snížena. Výsledné pohyby jsou proto méně variabilní a méně komplexní ve své kvalitě, protože odrážejí jen mírně modulované aktivace CPG. Tyto pohyby jsou označovány jako abnormální GMs (Einspieler & Marschik, 2012) Kvůli monotónním pohybům jsou senzorické aferenty, které jsou nezbytné pro vývoj mozku, také méně variabilní.

   Dosud není definována žádná specifická terapeutická včasná intervence pro děti s abnormálními GMs začínající během předčasného věku (Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Spittle et al. 2012). Současný výzkum ukázal, že klíčovými prvky v terapii pro předčasně narozené děti jsou zapojení a podpora rodičů dětí ke zlepšení interakce rodič-dítě, vysoká intenzita terapie a nabídka obohaceného prostředí pro dítě (Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Hadders-Algra et al. 2017; Khurana et al. 2020). Dále by včasná intervence měla začít na jednotce intenzivní péče o novorozence (NICU) a pokračovat v ambulantním prostředí a měla by být odůvodněna odpovídajícími hodnoceními na začátku a v průběhu léčby (Anderson et al. 2020; Spittle et al. 2012).

   MIT-PB Dr. Mariny Soloveichick (2019) využívá možnost modulace CPG prostřednictvím senzorických aferentů u kojenců s menší variabilitou a sníženou komplexitou pohybů. Podstatným obsahem léčebné metody je manuálně vést ztuhlé a křečovité pohyby kojence do pohybů co nejpodobnějších normálním, plynulým, variabilním GMs. Kvůli výsledné variabilitě a komplexitě senzorické zpětné vazby by měla být modulace CPG co nejvíce normalizována prostřednictvím tohoto přístupu. Ve zprávě Soloveichick et al. (2019) byl MIT-PB použit u čtyř kojenců s velmi abnormálními GMs (křečovitě synchronizovanými). Ačkoli byli vysoce rizikoví pro rozvoj CP, všichni účastníci vykazovali normální neurovývojový výsledek do korigovaného věku dvou let, což je následně připisováno MIT-PB.

2. Hypotéza a specifické cíle Tato studie si klade za cíl objasnit, zda se předčasně narození kojenci (narození pod 32 týdny gestačního věku (GA)) vykazující významně abnormální GMs ve 33-34 týdnech postmenstruálního věku (PMA) (T0) liší ve svém neurovývojovém výsledku ve třech měsících korigovaného věku (T2) (hodnoceno pomocí Motor Optimality Score-Revised (MOS-R) (Einspieler et al. 2019)) v závislosti na tom, zda byli léčeni fyzioterapeutickou obvyklou péčí (kontrolní skupina) nebo navíc s MIT-PB (intervenční skupina). Kromě neurovývojového výsledku v T2 bude zkoumáno, zda má MIT-PB vliv na neuromotorický výsledek v termínovém věku (T1) hodnoceném pomocí General Movement Optimality Score (GMOS) (Einspieler et al. 2016) a ve 24 měsících korigovaného věku (T3) (hodnoceno pomocí Bayley III (Albers et al. 2006). Dále bude zkoumáno, zda je výsledek ve 24 měsících korigovaného věku spojen s celkovým skóre GMOS v T0. Nakonec bude zkoumán rozdíl v rodičovské sebeúčinnosti od T0 do T2 v kontrolní skupině versus intervenční skupině (hodnoceno pomocí nástroje Perceived Maternal Parental Self-efficacy (PMP S-E) (Barnes et al. 2007)).

   Předpokládá se, že existuje statistický vztah mezi skupinovou příslušností a MOS (upraveno na GMOS) v závislosti na GMOS v T0. Účastníci intervenční skupiny vykazují větší zlepšení od GMOS (T0) k MOS-R (T2) ve srovnání s kontrolní skupinou. Totéž platí pro Bayley III (T3) stejně jako pro GMOS (T1). Předpokládá se, že účastníci intervenční skupiny vykazují větší zlepšení od GMOS (T0) k GMOS (T1) a k Bayley III (T3). Podobně se hypotetizuje, že rodiče provádějící MIT-PB procházejí větším zlepšením rodičovské sebeúčinnosti (od T0 do T2) ve srovnání s kontrolní skupinou.

3. Experimenty, které mají být provedeny, protokoly, metody Tato studie je pilotní prospektivní kontrolovaná intervenční studie s porovnáním mezi intervenční a kontrolní skupinou v závislosti na počátečním GMOS v T0.

Intervence Pacienti obou skupin dostávají během hospitalizace obvyklou fyzioterapeutickou péči, přičemž intervenční skupina navíc dostává MIT-PB. Rodiče jsou vyučováni, jak provádět MIT-PB co nejdříve, aby mohli převzít část léčby v lůžkové fázi a celou léčbu MIT-PB po propuštění. Cílem je provádět MIT-PB pětkrát denně po dobu deseti minut až do věku 52 týdnů PMA. V ambulantním prostředí specializovaný fyzioterapeut podporuje rodiče z intervenční skupiny. Pokud je indikováno, pacienti z obou skupin dostávají obvyklou fyzioterapeutickou péči v ambulantním prostředí.

Popis plánovaných statistických metod:

Hodnotící skóre GMOS a MOS-R nejsou striktně škálována na intervaly, ale protože se jedná o kumulativní skóre více položek, předpokládá se, že tomu tak je. Analýza pro primární cíl (MOS-R v T2) bude provedena pomocí analýzy kovariance (ANCOVA) s léčebnou skupinou (intervence/kontrola) jako pevným faktorem a GMOS v T0 (výchozí hodnota) jako kovariátou.

Sociodemografické a neonatální (závažné morbidity) jsou zahrnuty do výpočtu. Sekundární cíle jsou analyzovány srovnatelně s analýzou primárního výsledku pomocí ANCOVA. Jako analýza citlivosti bude provedena analýza dávka-odpověď (ANCOVA) pro podskupinu v Curychu. Další analýzy podskupin budou provedeny, pokud příslušná analýza ukáže interakci.