Bewegungsimitationstherapie für Frühgeborene (MIT-PB) - Eine Pilotstudie

1. Hintergrund Allgemeine Bewegungen (GMs) sind spontane Bewegungen, die bei jedem Kind von der 9. Schwangerschaftswoche bis zum Beginn der freiwilligen Motorik im Alter von fünf Monaten auftreten (Einspieler et al. 2008).

   Normale GMs zeichnen sich durch variable, komplexe, unwillkürliche Bewegungen im Nacken, Rumpf und in den Extremitäten des Fötus bzw. Säuglings aus, die in Amplitude, Geschwindigkeit und Intensität variieren. Gemäß ihrer altersspezifischen Gestalt werden GMs in Frühgeborenen-GMs bei Frühgeborenen, windende GMs im korrigierten Terminalter und Fidgety Movements (FMs) im Alter von 52 bis 56 Wochen postmenstruellem Alter eingeteilt. Wie die aktuelle Literatur zeigt, ermöglichen GMs eine gute, frühe Vorhersage der neuromotorischen Entwicklung des Säuglings. Einspieler & Prechtl (2005) berichten von einer allgemeinen Sensitivität von 94 % hinsichtlich Zerebralparese (CP) oder Entwicklungsverzögerung im Alter von zwei Jahren. Kinder mit abnormalen FMs im korrigierten Alter von drei Monaten zeigten Verzögerungen und Abnormalitäten in der Entwicklung der motorischen Fähigkeiten, Kognition und Sprache in den Bayley Scales of Infant and Toddler Development III (Bayley III) (Albers et al. 2006). (Peyton et al. 2017) Es wird angenommen, dass GMs durch einen zentralen Muster-Generator (CPG) im Hirnstamm erzeugt werden. Die inhärent rhythmische Aktivität des CPG erreicht ihre sichtbare Variabilität durch Eingaben von anderen Teilen des zentralen Nervensystems (ZNS), Projektionen vom Kleinhirn und den Basalganglien sowie durch Rückmeldungen vom sensorischen System und wird dadurch moduliert. Die resultierenden Bewegungen (frühzeitige und windende GM) sollen hauptsächlich an der Erforschung des Bewegungsspektrums beteiligt sein und somit das Nervensystem formen (Propriozeption). Durch diese CPG-erzeugten Bewegungen werden alle möglichen Kombinationen von Freiheitsgraden in den verschiedenen Körpergelenken erforscht, um eine Fülle von variabler, selbst erzeugter, afferenter Information zu generieren (Hadders-Algra, 2018). Wenn eine Läsion im ZNS auftritt, wird die Modulation innerhalb des CPG reduziert. Die resultierenden Bewegungen sind daher in ihrer Qualität weniger variabel und weniger komplex, da sie die nur leicht modulierten CPG-Aktivierungen widerspiegeln. Diese Bewegungen werden als abnormale GMs bezeichnet (Einspieler & Marschik, 2012). Aufgrund der monotonen Bewegungen sind auch die sensorischen Afferenzen, die für die Gehirnentwicklung notwendig sind, weniger variabel.

   Bis heute ist keine spezifische therapeutische Frühintervention für Kinder mit abnormalen GMs definiert, die während der Frühgeborenenzeit beginnt (Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Spittle et al. 2012). Aktuelle Forschung hat gezeigt, dass Schlüsselelemente in der Therapie für Frühgeborene die Einbindung und Unterstützung der Eltern der Kinder zur Verbesserung der Eltern-Kind-Interaktion, eine hohe Therapieintensität und das Angebot einer angereicherten Umgebung für das Kind sind (Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Hadders-Algra et al. 2017; Khurana et al. 2020). Darüber hinaus sollte die Frühintervention auf der neonatologischen Intensivstation (NICU) beginnen und in der ambulanten Betreuung fortgesetzt werden, und sie sollte durch entsprechende Bewertungen zu Beginn und während des Behandlungsverlaufs gerechtfertigt sein (Anderson et al. 2020; Spittle et al. 2012).

   Dr. Marina Soloveichicks (2019) MIT-PB nutzt die Möglichkeit, den CPG über die sensorischen Afferenzen bei Säuglingen mit geringerer Variabilität und reduzierter Komplexität der Bewegungen zu modulieren. Der wesentliche Inhalt der Behandlungsmethode besteht darin, die steifen und verkrampften Bewegungen des Säuglings manuell in Bewegungen zu führen, die so ähnlich wie möglich normalen, fließenden, variablen GMs sind. Aufgrund der resultierenden Variabilität und Komplexität des sensorischen Feedbacks sollte eine möglichst normalisierte Modulation des CPG über diesen Ansatz beeinflusst werden. Im Bericht von Soloveichick et al. (2019) wurde MIT-PB bei vier Säuglingen mit sehr abnormalen GMs (verkrampft synchronisiert) angewendet. Obwohl sie ein hohes Risiko für die Entwicklung von CP hatten, zeigten alle Teilnehmer im korrigierten Alter von zwei Jahren ein normales neuroentwicklungsbedingtes Ergebnis, was folglich auf MIT-PB zurückgeführt wird.

2. Hypothese und spezifische Ziele Die vorliegende Studie zielt darauf ab, zu klären, ob Frühgeborene (geboren unter 32 Wochen Gestationsalter (GA)), die signifikant abnormale GMs im postmenstruellen Alter von 33-34 Wochen (T0) zeigen, in ihrem neuroentwicklungsbedingten Ergebnis im korrigierten Alter von drei Monaten (T2) (bewertet mit dem Motor Optimality Score-Revised (MOS-R) (Einspieler et al. 2019)) abhängig davon variieren, ob sie mit physiotherapeutischer Standardversorgung (Kontrollgruppe) oder zusätzlich mit MIT-PB (Interventionsgruppe) behandelt wurden. Zusätzlich zum neuroentwicklungsbedingten Ergebnis bei T2 wird untersucht, ob MIT-PB einen Einfluss auf das neuromotorische Ergebnis im korrigierten Terminalter (T1) hat, bewertet mit dem General Movement Optimality Score (GMOS) (Einspieler et al. 2016), und im korrigierten Alter von 24 Monaten (T3) (bewertet mit Bayley III (Albers et al. 2006)). Darüber hinaus wird untersucht, ob das Ergebnis im korrigierten Alter von 24 Monaten mit dem Gesamtscore von GMOS bei T0 zusammenhängt. Schließlich wird der Unterschied in der elterlichen Selbstwirksamkeit von T0 bis T2 in der Kontrollgruppe gegenüber der Interventionsgruppe untersucht (bewertet mit dem Perceived Maternal Parental Self-efficacy tool (PMP S-E) (Barnes et al. 2007)).

   Es wird vermutet, dass eine statistische Beziehung zwischen der Gruppenzugehörigkeit und dem MOS (angepasst an GMOS) abhängig vom GMOS bei T0 besteht. Teilnehmer der Interventionsgruppe zeigen eine größere Verbesserung vom GMOS (T0) zum MOS-R (T2) im Vergleich zur Kontrollgruppe. Das Gleiche gilt für Bayley III (T3) sowie für den GMOS (T1). Es wird angenommen, dass Teilnehmer der Interventionsgruppe eine größere Verbesserung vom GMOS (T0) zum GMOS (T1) und zum Bayley III (T3) zeigen. Ebenso wird die Hypothese aufgestellt, dass die Eltern, die MIT-PB durchführen, eine größere Verbesserung der elterlichen Selbstwirksamkeit (von T0 bis T2) im Vergleich zur Kontrollgruppe durchlaufen.

3. Durchzuführende Experimente, Protokolle, Methoden Diese Studie ist eine Pilot-Studie mit prospektiver kontrollierter Intervention und einem Vergleich zwischen der Interventions- und Kontrollgruppe abhängig vom anfänglichen GMOS bei T0.

Intervention Patienten beider Gruppen erhalten während des Krankenhausaufenthalts Standard-Physiotherapie, wobei die Interventionsgruppe zusätzlich MIT-PB erhält. Den Eltern wird so schnell wie möglich beigebracht, wie MIT-PB durchzuführen ist, um einen Teil der Behandlung in der stationären Phase und die gesamte MIT-PB-Behandlung nach der Entlassung übernehmen zu können. Das Ziel ist, MIT-PB fünfmal täglich für zehn Minuten bis zum Alter von 52 Wochen PMA durchzuführen. In der ambulanten Betreuung unterstützt ein spezialisierter Physiotherapeut die Eltern aus der Interventionsgruppe. Bei Indikation erhalten Patienten aus beiden Gruppen Standard-Physiotherapie in der ambulanten Betreuung.

Beschreibung der geplanten statistischen Methoden:

Die Bewertungsscores von GMOS und MOS-R sind nicht streng intervallskaliert, aber da es sich um einen kumulativen Score mehrerer Items handelt, wird angenommen, dass dies der Fall ist. Die Analyse für den primären Endpunkt (MOS-R bei T2) wird mit einer Kovarianzanalyse (ANCOVA) durchgeführt, wobei die Behandlungsgruppe (Intervention/Kontrolle) als fester Faktor und GMOS bei T0 (Baseline) als Kovariate dient.

Soziodemografische und neonatale (Hauptmorbiditäten) Faktoren werden in die Berechnung einbezogen. Die sekundären Endpunkte werden ähnlich wie die primäre Ergebnisanalyse mit einer ANCOVA analysiert. Als Sensitivitätsanalyse wird eine Dosis-Wirkungs-Analyse (ANCOVA) für die Subgruppe in Zürich durchgeführt. Andere Subgruppenanalysen werden durchgeführt, wenn die entsprechende Analyse eine Interaktion zeigt.