Двигательная имитационная терапия для недоношенных детей (MIT-PB) - Пилотное исследование

1. Общие движения (ОД) представляют собой спонтанные движения, которые возникают у каждого ребенка с 9-й недели беременности до появления произвольных двигательных навыков в возрасте пяти месяцев (Einspieler et al. 2008).

   Нормальные ОД характеризуются как вариабельные, сложные, непроизвольные движения в шее, туловище и конечностях плода и младенца соответственно, изменяющиеся по амплитуде, скорости и интенсивности. В соответствии с их возраст-специфическим гештальтом, ОД классифицируются как претерминальные ОД у недоношенных детей, извивающиеся ОД в эквивалентном сроку возрасте и Движения Беспокойства (ДБ) в возрасте 52–56 недель постменструального возраста. Как указано в современной литературе, ОД позволяют хорошо и рано прогнозировать нейромоторное развитие младенца. Einspieler & Prechtl (2005) сообщают об общей чувствительности 94% в отношении церебрального паралича (ЦП) или задержки развития в возрасте двух лет. Дети с аномальными ДБ в возрасте трех месяцев скорректированного возраста демонстрировали задержки и аномалии в развитии двигательных навыков, познания и языка по Шкалам развития младенцев и детей раннего возраста Бейли III (Bayley III) (Albers et al. 2006). (Peyton et al. 2017) Предполагается, что ОД генерируются Центральным генератором паттернов (ЦГП) в стволе мозга. Внутренне ритмичная активность ЦГП достигает своей видимой вариабельности за счет входных сигналов из других частей центральной нервной системы (ЦНС), проекций из мозжечка и базальных ганглиев, а также за счет обратной связи от сенсорной системы и тем самым модулируется. Считается, что результирующие движения (преждевременные и извивающиеся ОД) в первую очередь участвуют в исследовании двигательного репертуара и, таким образом, формируют нервную систему (проприоцепция). Посредством этих движений, генерируемых ЦГП, исследуются все возможные комбинации степеней свободы в различных суставах тела, чтобы создать изобилие вариабельной, самостоятельно генерируемой афферентной информации (Hadders-Algra, 2018). Когда в ЦНС происходит поражение, модуляция внутри ЦГП снижается. Следовательно, результирующие движения менее вариабельны и менее сложны по своему качеству, поскольку они отражают лишь слегка модулированные активации ЦГП. Эти движения называются аномальными ОД (Einspieler & Marschik, 2012) Из-за монотонных движений сенсорные афференты, необходимые для развития мозга, также менее вариабельны.

   На сегодняшний день не определена специфическая терапевтическая ранняя интервенция для детей с аномальными ОД, начинающаяся в претерминальном возрасте (Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Spittle et al. 2012). Современные исследования показали, что ключевыми элементами в терапии недоношенных детей являются вовлечение и поддержка родителей детей для улучшения взаимодействия родитель-ребенок, высокая интенсивность терапии и предоставление обогащенной среды для ребенка (Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Hadders-Algra et al. 2017; Khurana et al. 2020). Кроме того, ранняя интервенция должна начинаться в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) и продолжаться в амбулаторных условиях, и она должна быть обоснована соответствующими оценками в начале и на протяжении всего курса лечения (Anderson et al. 2020; Spittle et al. 2012).

   MIT-PB доктора Марины Соловейчик (2019) использует возможность модуляции ЦГП через сенсорные афференты у младенцев с меньшей вариабельностью и сниженной сложностью движений. Основное содержание метода лечения заключается в ручном направлении жестких и судорожных движений младенца в движения, максимально приближенные к нормальным, плавным, вариабельным ОД. Благодаря результирующей вариабельности и сложности сенсорной обратной связи, модуляция ЦГП, максимально приближенная к нормализованной, должна быть достигнута с помощью этого подхода. В отчете Soloveichick et al. (2019) MIT-PB применялся у четырех младенцев с очень аномальными ОД (судорожно-синхронизированными). Хотя они находились в группе высокого риска развития ЦП, все участники показали нормальный нейроразвивающий исход к скорректированному возрасту двух лет, что, следовательно, приписывается MIT-PB.

2. Гипотеза и конкретные цели Настоящее исследование направлено на выяснение того, отличаются ли недоношенные дети (рожденные до 32 недель гестационного возраста (ГВ)), демонстрирующие значительные аномальные ОД в 33–34 недели постменструального возраста (ПМВ) (T0), по своему нейроразвивающему исходу в три месяца скорректированного возраста (T2) (оцененному с помощью Пересмотренного балла моторной оптимальности (MOS-R) (Einspieler et al. 2019)) в зависимости от того, получали ли они обычную физиотерапевтическую помощь (контрольная группа) или дополнительно MIT-PB (интервенционная группа). В дополнение к нейроразвивающему исходу на T2 будет исследовано, оказывает ли MIT-PB влияние на нейромоторный исход в срок (T1), оцененный с помощью Балла оптимальности общих движений (GMOS) (Einspieler et al. 2016), и в 24 месяца скорректированного возраста (T3) (оцененного с помощью Bayley III (Albers et al. 2006)). Кроме того, будет исследовано, связан ли исход в 24 месяца скорректированного возраста с общим баллом GMOS на T0. Наконец, будет исследована разница в родительской самоэффективности с T0 до T2 в контрольной группе по сравнению с интервенционной группой (оцененной с помощью инструмента Воспринимаемой материнской родительской самоэффективности (PMP S-E) (Barnes et al. 2007)).

   Предполагается, что существует статистическая связь между групповой принадлежностью и MOS (скорректированным к GMOS) в зависимости от GMOS на T0. Участники интервенционной группы демонстрируют большее улучшение от GMOS (T0) до MOS-R (T2) по сравнению с контрольной группой. То же самое относится к Bayley III (T3), а также к GMOS (T1). Предполагается, что участники интервенционной группы демонстрируют большее улучшение от GMOS (T0) до GMOS (T1) и до Bayley III (T3). Аналогично, выдвигается гипотеза, что родители, выполняющие MIT-PB, проходят через большее улучшение родительской самоэффективности (с T0 до T2) по сравнению с контрольной группой.

3. Эксперименты, которые будут проведены, протоколы, методы Это исследование является пилотным проспективным контролируемым интервенционным исследованием с сравнением между интервенционной и контрольной группой в зависимости от исходного GMOS на T0.

Интервенция Пациенты обеих групп получают обычную физиотерапевтическую помощь во время госпитализации, при этом интервенционная группа дополнительно получает MIT-PB. Родителей обучают выполнению MIT-PB как можно скорее, чтобы они могли взять на себя часть лечения в стационарной фазе и все лечение MIT-PB после выписки. Цель — выполнять MIT-PB пять раз в день в течение десяти минут до возраста 52 недель ПМВ. В амбулаторных условиях специализированный физиотерапевт поддерживает родителей из интервенционной группы. При наличии показаний пациенты из обеих групп получают обычную физиотерапевтическую помощь в амбулаторных условиях.

Описание запланированных статистических методов:

Оценочные баллы GMOS и MOS-R не строго масштабированы до интервалов, но поскольку это совокупный балл нескольких пунктов, предполагается, что это так. Анализ для первичной конечной точки (MOS-R на T2) будет проводиться с использованием ковариационного анализа (ANCOVA) с группой лечения (интервенция/контроль) в качестве фиксированного фактора и GMOS на T0 (базовый уровень) в качестве ковариаты.

Социодемографические и неонатальные (основные заболевания) данные включаются в расчет. Вторичные конечные точки анализируются аналогично анализу первичного исхода с помощью ANCOVA. В качестве анализа чувствительности будет проведен анализ доза-ответ (ANCOVA) для подгруппы в Цюрихе. Другие анализы подгрупп будут проведены, если соответствующий анализ покажет взаимодействие.