Bevægelsesimiteringsterapi for for tidligt fødte børn (MIT-PB) - Et pilotstudie

1. Baggrund Generelle Bevægelser (GMs) er spontane bevægelser, der forekommer hos hvert barn fra den 9. graviditetsuge indtil starten af frivillige motoriske færdigheder i en alder af fem måneder (Einspieler et al. 2008).

   Normale GMs er karakteriseret som variable, komplekse, ufrivillige bevægelser i hhv. hals, torso og ekstremiteter hos fosteret og spædbarnet, variable i amplitude, hastighed og intensitet. Ifølge deres aldersspecifikke gestalt tildeles GMs hos for tidligt fødte spædbørn som præterm GMs, vridende GMs ved terminsækvivalent alder og Fidgety Bevægelser (FMs) i en alder af 52 til 56 uger postmenstruel alder. Som angivet i den aktuelle litteratur, tillader GMs en god, tidlig forudsigelse af spædbarnets neuromotoriske udvikling. Einspieler & Prechtl (2005) rapporterer en generel sensitivitet på 94% med hensyn til cerebral parese (CP) eller udviklingsforsinkelse i en alder af to år. Børn med abnorme FMs i en alder af tre måneder korrigeret alder, viste forsinkelser og abnormiteter i udviklingen af motoriske færdigheder, kognition og sprog i Bayley Scales of Infant and Toddler Development III (Bayley III) (Albers et al. 2006). (Peyton et al. 2017) Det antages, at GMs genereres af en Central Pattern Generator (CPG) i hjernestammen. Den iboende rytmiske aktivitet af CPG opnår sin synlige variabilitet gennem input fra andre dele af centralnervesystemet (CNS), projektioner fra cerebellum og basale ganglier, og gennem feedback fra sensorsystemet og moduleres derved. De resulterende bevægelser (præterm og vridende GM) menes primært at være involveret i udforskningen af bevægelsesrepertoiret og skulpterer derved nervesystemet (propriocepcion). Gennem disse CPG-genererede bevægelser udforskes alle mulige kombinationer af frihedsgrader i de forskellige led for at generere en overflod af variabel, selvgenereret, afferent information (Hadders-Algra, 2018). Når en læsion opstår i CNS, reduceres moduleringen inden for CPG. De resulterende bevægelser er derfor mindre variable og mindre komplekse i deres kvalitet, da de afspejler de kun let modulerede CPG-aktiveringer. Disse bevægelser omtales som abnorme GMs (Einspieler & Marschik, 2012) På grund af de monotone bevægelser er de sensoriske afferenter, der er nødvendige for hjerneudvikling, ligeledes mindre variable.

   Indtil videre er ingen specifik terapeutisk tidlig intervention for børn med abnorme GMs, der starter i præterm alder, defineret (Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Spittle et al. 2012). Aktuel forskning har vist, at nøgleelementer i terapien for for tidligt fødte børn er involvering og støtte til børnenes forældre for at forbedre forælder-barn-interaktionen, en høj terapiintensitet og tilbuddet om et beriget miljø for barnet (Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Hadders-Algra et al. 2017; Khurana et al. 2020). Yderligere bør den tidlige intervention starte på neonatal intensiv afdeling (NICU) og fortsættes i ambulant regi, og den bør begrundes med tilsvarende vurderinger i begyndelsen og gennem behandlingsforløbet (Anderson et al. 2020; Spittle et al. 2012).

   Dr. Marina Soloveichicks (2019) MIT-PB udnytter muligheden for at modulere CPG via de sensoriske afferenter hos spædbørn med mindre variabilitet og reduceret kompleksitet af bevægelser. Det væsentlige indhold i behandlingsmetoden er manuelt at guide spædbarnets stive og krampagtige bevægelser til bevægelser, der er så lignende normale, flydende, variable GMs som muligt. På grund af den resulterende variabilitet og kompleksitet af den sensoriske feedback, bør en modulering af CPG så normaliseret som muligt påvirkes via denne tilgang. I rapporten af Soloveichick et al. (2019) blev MIT-PB anvendt hos fire spædbørn med meget abnorme GMs (krampagtige synkroniserede). Selvom de var i høj risiko for at udvikle CP, viste alle deltagere normal neuroudviklingsmæssig udfald ved den korrigerede alder på to, hvilket følgelig tilskrives MIT-PB.

2. Hypotese og specifikke mål Den nuværende studie har til formål at afklare, om for tidligt fødte spædbørn (født under 32 ugers gestationsalder (GA)), der viser signifikant abnorme GMs ved 33-34 uger postmenstruel alder (PMA) (T0), adskiller sig i deres neuroudviklingsmæssige udfald ved tre måneder korrigeret alder (T2) (vurderet med Motor Optimality Score-Revised (MOS-R) (Einspieler et al. 2019)) afhængigt af, om de blev behandlet med fysioterapeutisk sædvanlig pleje (kontrollen) eller yderligere med MIT-PB (interventionsgruppen). Ud over det neuroudviklingsmæssige udfald ved T2, vil det blive undersøgt, om MIT-PB har en indflydelse på det neuromotoriske udfald ved terminsalder (T1) vurderet med General Movement Optimality Score (GMOS) (Einspieler et al. 2016) og 24 måneder korrigeret alder (T3) (vurderet med Bayley III (Albers et al. 2006). Yderligere vil det blive undersøgt, om udfaldet ved 24 måneder korrigeret alder er relateret til den samlede score af GMOS ved T0. Endelig vil forskellen i forældres selvfølelse fra T0 til T2 i kontrollen versus interventionsgruppen blive undersøgt (vurderet med Perceived Maternal Parental Self-efficacy tool (PMP S-E) (Barnes et al. 2007)).

   Det antages, at der er en statistisk sammenhæng mellem gruppetilhørsforhold og MOS (justeret til GMOS) afhængigt af GMOS ved T0. Deltagere i interventionsgruppen viser en større forbedring fra GMOS (T0) til MOS-R (T2) sammenlignet med kontrollen. Det samme gælder for Bayley III (T3) såvel som for GMOS (T1). Det antages, at deltagere i interventionsgruppen viser en større forbedring fra GMOS (T0) til GMOS (T1) og til Bayley III (T3). Ligeledes hypoteses det, at forældrene, der udfører MIT-PB, gennemgår en større forbedring af forældres selvfølelse (fra T0 til T2) sammenlignet med kontrollen.

3. Eksperimenter, der skal udføres, protokoller, metoder Denne studie er et pilotprospektivt kontrolleret interventionsstudie med en sammenligning mellem interventions- og kontrollen afhængigt af den indledende GMOS ved T0.

Intervention Patienter i begge grupper modtager sædvanlig pleje fysioterapi under indlæggelse, hvorved interventionsgruppen modtager MIT-PB derudover. Forældre undervises i, hvordan man udfører MIT-PB så hurtigt som muligt for at kunne overtage en del af behandlingen i den indlagte fase og hele MIT-PB-behandlingen efter udskrivelse. Målet er at udføre MIT-PB fem gange dagligt i ti minutter indtil en alder af 52 uger PMA. I ambulant regi støtter en specialiseret fysioterapeut forældre fra interventionsgruppen. Hvis indikeret, modtager patienter fra begge grupper sædvanlig pleje fysioterapi i ambulant regi.

Beskrivelse af de planlagte statistiske metoder:

GMOS- og MOS-R-vurderingsscorerne er ikke strengt skalerede til intervaller, men da det er en kumulativ score af flere emner, antages det, at dette er tilfældet. Analysen for det primære slutpunkt (MOS-R ved T2) vil blive udført ved hjælp af en analyse af kovarians (ANCOVA) med behandlingsgruppen (intervention/kontrol) som fast faktor og GMOS ved T0 (baseline) som kovariat.

Sociodemografiske og neonatale (store sygdomme) er inkluderet i beregningen. De sekundære slutpunkter analyseres sammenligneligt med den primære resultatanalyse med en ANCOVA. Som en sensitivitetsanalyse vil en dosis-respons-analyse (ANCOVA) blive udført for undergruppen i Zürich. Andre undergruppanalyser vil blive udført, hvis den pågældende analyse viser en interaktion.