Rörelseimitationsterapi för för tidigt födda barn (MIT-PB) - en pilotstudie

1. Bakgrund Generella rörelser (GMs) är spontana rörelser som förekommer hos varje barn från den 9:e graviditetsveckan till början av frivilliga motoriska färdigheter vid fem månaders ålder (Einspieler et al. 2008).

   Normal GMs karakteriseras som varierande, komplexa, ofrivilliga rörelser i nacke, rygg och extremiteter hos fostret respektive spädbarnet, varierande i amplitud, hastighet och intensitet. Enligt deras åldersspecifika gestalt tilldelas GMs som prematura GMs hos för tidigt födda spädbarn, vridande GMs vid terminsmotsvarande ålder och Fidgety Movements (FMs) vid 52 till 56 veckors postmenstruell ålder. Enligt aktuell litteratur möjliggör GMs en god, tidig prediktion av spädbarnets neuromotoriska utveckling. Einspieler & Prechtl (2005) rapporterar en generell sensitivitet på 94 % med avseende på cerebral pares (CP) eller utvecklingsförsening vid två års ålder. Barn med onormala FMs vid tre månaders korrigerad ålder visade förseningar och avvikelser i utvecklingen av motoriska färdigheter, kognition och språk i Bayley Scales of Infant and Toddler Development III (Bayley III) (Albers et al. 2006). (Peyton et al. 2017) Det antas att GMs genereras av en Central Pattern Generator (CPG) i hjärnstammen. CPG:s inneboende rytmiska aktivitet uppnår sin synliga variabilitet genom input från andra delar av centrala nervsystemet (CNS), projektioner från cerebellum och basala ganglier, samt genom feedback från sensorsystemet och moduleras därigenom. De resulterande rörelserna (prematur och vridande GM) tros primärt vara involverade i utforskandet av rörelserepertoaren och formar därmed nervsystemet (proprioception). Genom dessa CPG-genererade rörelser utforskas alla möjliga kombinationer av frihetsgrader i de olika kroppslederna för att generera en överflöd av varierande, självgenererad, afferent information (Hadders-Algra, 2018). När en lesion uppstår i CNS minskas modulationen inom CPG. De resulterande rörelserna är därför mindre varierande och mindre komplexa i sin kvalitet, eftersom de reflekterar de endast marginellt modulerade CPG-aktiveringarna. Dessa rörelser benämns som onormala GMs (Einspieler & Marschik, 2012) På grund av de monotona rörelserna är de sensoriska afferenserna, som är nödvändiga för hjärnutveckling, också mindre varierande.

   Hittills är ingen specifik terapeutisk tidig intervention för barn med onormala GMs som startar under prematura ålder definierad (Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Spittle et al. 2012). Aktuell forskning har visat att nyckelelement i terapin för prematurfödda barn är involverandet och stödet av barnens föräldrar för att förbättra förälder-barn-interaktionen, en hög terapiintensitet och erbjudandet av en berikad miljö för barnet (Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Hadders-Algra et al. 2017; Khurana et al. 2020). Vidare borde den tidiga interventionen starta på neonatal intensivvårdsavdelning (NICU) och fortsättas i öppenvårdsmiljön och den borde motiveras av motsvarande bedömningar i början och under behandlingsförloppet (Anderson et al. 2020; Spittle et al. 2012).

   Dr. Marina Soloveichicks (2019) MIT-PB utnyttjar möjligheten att modulera CPG via de sensoriska afferenserna hos spädbarn med mindre variabilitet och reducerad komplexitet i rörelserna. Den väsentliga innehållet i behandlingsmetoden är att manuellt guida spädbarnets stela och krampaktiga rörelser till rörelser så lika normala, flytande, varierande GMs som möjligt. På grund av den resulterande variabiliteten och komplexiteten i den sensoriska återkopplingen bör en modulation av CPG så normaliserad som möjligt påverkas via detta tillvägagångssätt. I rapporten av Soloveichick et al. (2019) användes MIT-PB hos fyra spädbarn med mycket onormala GMs (krampaktigt synkroniserade). Även om de hade hög risk för att utveckla CP, visade alla deltagare normal neuroutvecklingsutkomst vid korrigerad ålder två år, vilket följaktligen tillskrivs MIT-PB.

2. Hypotes och specifika mål Denna studie syftar till att klargöra om prematurfödda spädbarn (födda under 32 veckors graviditetslängd (GA)) som visar signifikant onormala GMs vid 33-34 veckors postmenstruell ålder (PMA) (T0) skiljer sig i sin neuroutvecklingsutkomst vid tre månaders korrigerad ålder (T2) (bedömd med Motor Optimality Score-Revised (MOS-R) (Einspieler et al. 2019)) beroende på om de behandlades med fysioterapeutisk vanlig vård (kontrollgrupp) eller dessutom med MIT-PB (interventionsgrupp). Utöver neuroutvecklingsutkomsten vid T2 kommer det att undersökas om MIT-PB har ett inflytande på den neuromotoriska utkomsten vid terminsålder (T1) bedömd med General Movement Optimality Score (GMOS) (Einspieler et al. 2016) och 24 månaders korrigerad ålder (T3) (bedömd med Bayley III (Albers et al. 2006). Vidare kommer det att undersökas om utkomsten vid 24 månaders korrigerad ålder är relaterad till totalsumman av GMOS vid T0. Slutligen kommer skillnaden i föräldrarnas självförmåga från T0 till T2 i kontrollgruppen jämfört med interventionsgruppen att undersökas (bedömd med Perceived Maternal Parental Self-efficacy tool (PMP S-E) (Barnes et al. 2007)).

   Det antas att det finns ett statistiskt samband mellan grupptillhörigheten och MOS (justerad till GMOS) beroende på GMOS vid T0. Deltagare i interventionsgruppen visar en större förbättring från GMOS (T0) till MOS-R (T2) jämfört med kontrollgruppen. Detsamma gäller för Bayley III (T3) såväl som för GMOS (T1). Det antas att deltagare i interventionsgruppen visar en större förbättring från GMOS (T0) till GMOS (T1) och till Bayley III (T3). Likaså hypoteseras att föräldrar som utför MIT-PB genomgår en större förbättring av föräldrarnas självförmåga (från T0 till T2) jämfört med kontrollgruppen.

3. Experiment att utföra, protokoll, metoder Denna studie är en pilotprospektiv kontrollerad interventionsstudie med en jämförelse mellan interventions- och kontrollgruppen beroende på initial GMOS vid T0.

Intervention Patienter i båda grupperna får vanlig vård fysioterapi under sjukhusvistelsen, varvid interventionsgruppen får MIT-PB utöver detta. Föräldrar lärs upp i hur man utför MIT-PB så snart som möjligt för att kunna ta över en del av behandlingen under den stationära fasen och hela MIT-PB-behandlingen efter utskrivning. Målet är att utföra MIT-PB fem gånger om dagen under tio minuter tills 52 veckors PMA. I öppenvårdsmiljön stöds föräldrar från interventionsgruppen av en specialiserad fysioterapeut. Om indikerat får patienter från båda grupperna vanlig vård fysioterapi i öppenvårdsmiljön.

Beskrivning av planerade statistiska metoder:

GMOS- och MOS-R-bedömningspoängen är inte strikt skalade till intervall, men eftersom det är en kumulativ poäng av flera objekt antas att detta är fallet. Analysen för den primära ändpunkten (MOS-R vid T2) kommer att utföras med en kovariansanalys (ANCOVA) med behandlingsgruppen (intervention/kontroll) som fix faktor och GMOS vid T0 (baslinje) som kovariat.

Sociodemografiska och neonatala (stora morbiditeter) inkluderas i beräkningen. De sekundära ändpunkterna analyseras liknande den primära utfallsanalysen med en ANCOVA. Som en sensitivitetsanalys kommer en dos-respons-analys (ANCOVA) att utföras för undergruppen i Zürich. Andra undergruppsanalyser kommer att utföras om den aktuella analysen visar en interaktion.