Terapia di Imitazione del Movimento per Neonati Prematuri (MIT-PB) - Uno Studio Pilota

1. Background I Movimenti Generali (GMs) sono movimenti spontanei che si verificano in ogni bambino dalla 9ª settimana di gravidanza fino all'inizio delle abilità motorie volontarie, all'età di cinque mesi (Einspieler et al. 2008).

   I GMs normali sono caratterizzati come movimenti variabili, complessi, involontari rispettivamente nel collo, nel tronco e negli arti del feto e del lattante, variabili in ampiezza, velocità e intensità. In base alla loro gestalt specifica per età, i GMs vengono assegnati come GMs pretermine nei neonati pretermine, GMs serpeggianti all'età equivalente al termine e Movimenti Agitati (FMs) all'età di 52-56 settimane di età postmestruale. Come affermato dalla letteratura corrente, i GMs consentono una buona, precoce predizione dello sviluppo neuromotorio del lattante. Einspieler & Prechtl (2005) riportano una sensibilità generale del 94% riguardo alla paralisi cerebrale (CP) o al ritardo dello sviluppo all'età di due anni. I bambini con FMs anormali all'età di tre mesi di età corretta, hanno mostrato ritardi e anomalie nello sviluppo delle abilità motorie, cognitive e linguistiche nelle Bayley Scales of Infant and Toddler Development III (Bayley III) (Albers et al. 2006). (Peyton et al. 2017) Si suppone che i GMs siano generati da un Generatore di Pattern Centrali (CPG) nel tronco encefalico. L'attività intrinsecamente ritmica del CPG raggiunge la sua variabilità visibile attraverso input da altre parti del sistema nervoso centrale (SNC), proiezioni dal cervelletto e dai gangli della base, e attraverso feedback dal sistema sensoriale e viene così modulata. I movimenti risultanti (GM pretermine e serpeggiante) si pensa siano principalmente coinvolti nell'esplorazione del repertorio motorio e quindi scolpiscano il sistema nervoso (propriocezione). Attraverso questi movimenti generati dal CPG, tutte le possibili combinazioni di gradi di libertà nelle varie articolazioni corporee vengono esplorate per generare un'abbondanza di informazioni afferenti variabili, auto-generate (Hadders-Algra, 2018). Quando si verifica una lesione nel SNC, la modulazione all'interno del CPG è ridotta. I movimenti risultanti sono quindi meno variabili e meno complessi nella loro qualità, poiché riflettono le attivazioni del CPG solo leggermente modulate. Questi movimenti sono definiti come GMs anormali (Einspieler & Marschik, 2012) A causa dei movimenti monotoni, anche gli afferenti sensoriali, necessari per lo sviluppo cerebrale, sono meno variabili.

   Ad oggi, non è definito alcun intervento terapeutico precoce specifico per bambini con GMs anormali che inizi durante l'età pretermine (Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Spittle et al. 2012). La ricerca attuale ha mostrato che gli elementi chiave nella terapia per i neonati pretermine sono il coinvolgimento e il supporto dei genitori dei bambini per migliorare l'interazione genitore-figlio, un'alta intensità di terapia e l'offerta di un ambiente arricchito per il bambino (Anderson et al. 2020; Morgan et al. 2016; Hadders-Algra et al. 2017; Khurana et al. 2020). Inoltre, l'intervento precoce dovrebbe iniziare nell'unità di terapia intensiva neonatale (UTIN) e continuare in ambito ambulatoriale e dovrebbe essere giustificato da valutazioni corrispondenti all'inizio e durante il corso del trattamento (Anderson et al. 2020; Spittle et al. 2012).

   La MIT-PB della Dr.ssa Marina Soloveichick (2019) utilizza la possibilità di modulare il CPG attraverso gli afferenti sensoriali in lattanti con minore variabilità e complessità ridotta dei movimenti. Il contenuto essenziale del metodo di trattamento è guidare manualmente i movimenti rigidi e contratti del lattante in movimenti il più simili possibile ai GMs normali, fluidi, variabili. A causa della variabilità e complessità risultanti del feedback sensoriale, una modulazione del CPG il più normalizzata possibile, dovrebbe essere influenzata attraverso questo approccio. Nel rapporto di Soloveichick et al. (2019), la MIT-PB è stata utilizzata in quattro lattanti con GMs molto anormali (contratti sincronizzati). Sebbene fossero ad alto rischio di sviluppare CP, tutti i partecipanti hanno mostrato un esito neuroevolutivo normale all'età corretta di due anni, che di conseguenza viene attribuito alla MIT-PB.

2. Ipotesi e obiettivi specifici Il presente studio mira a chiarire se i neonati pretermine (nati sotto le 32 settimane di età gestazionale (GA)) che mostrano GMs significativamente anormali a 33-34 settimane di età postmestruale (PMA) (T0) differiscono nel loro esito neuroevolutivo a tre mesi di età corretta (T2) (valutato con il Motor Optimality Score-Revised (MOS-R) (Einspieler et al. 2019)) a seconda che siano stati trattati con fisioterapia assistenziale abituale (gruppo di controllo) o in aggiunta con MIT-PB (gruppo di intervento). Oltre all'esito neuroevolutivo a T2, si esaminerà se la MIT-PB ha un'influenza sull'esito neuromotorio all'età del termine (T1) valutato con il General Movement Optimality Score (GMOS) (Einspieler et al. 2016) e a 24 mesi di età corretta (T3) (valutato con Bayley III (Albers et al. 2006). Inoltre, si esaminerà se l'esito a 24 mesi di età corretta è correlato al punteggio totale del GMOS a T0. Infine, verrà indagata la differenza nell'auto-efficacia genitoriale da T0 a T2 nel gruppo di controllo rispetto al gruppo di intervento (valutata con lo strumento Perceived Maternal Parental Self-efficacy (PMP S-E) (Barnes et al. 2007)).

   Si presume che esista una relazione statistica tra l'affiliazione al gruppo e il MOS (aggiustato per GMOS) in base al GMOS a T0. I partecipanti del gruppo di intervento mostrano un miglioramento maggiore dal GMOS (T0) al MOS-R (T2) rispetto al gruppo di controllo. Lo stesso vale per Bayley III (T3) così come per il GMOS (T1). Si assume che i partecipanti del gruppo di intervento mostrino un miglioramento maggiore dal GMOS (T0) al GMOS (T1) e al Bayley III (T3). Allo stesso modo, si ipotizza che i genitori che eseguono la MIT-PB attraversino un miglioramento maggiore dell'auto-efficacia genitoriale (da T0 a T2) rispetto al gruppo di controllo.

3. Esperimenti da eseguire, protocolli, metodi Questo studio è uno studio pilota prospettico controllato di intervento con un confronto tra il gruppo di intervento e di controllo in base al GMOS iniziale a T0.

Intervento I pazienti di entrambi i gruppi ricevono fisioterapia assistenziale abituale durante il ricovero, per cui il gruppo di intervento riceve in aggiunta la MIT-PB. Ai genitori viene insegnato come eseguire la MIT-PB il prima possibile per poter prendere in carico una parte del trattamento nella fase ospedaliera e l'intero trattamento MIT-PB dopo la dimissione. L'obiettivo è eseguire la MIT-PB cinque volte al giorno per dieci minuti fino all'età di 52 settimane PMA. In ambito ambulatoriale, un fisioterapista specializzato supporta i genitori del gruppo di intervento. Se indicato, i pazienti di entrambi i gruppi ricevono fisioterapia assistenziale abituale in ambito ambulatoriale.

Descrizione dei metodi statistici pianificati:

I punteggi di valutazione GMOS e MOS-R non sono strettamente scalati su intervalli, ma poiché si tratta di un punteggio cumulativo di più elementi, si assume che sia così. L'analisi per l'endpoint primario (MOS-R a T2) sarà condotta utilizzando un'analisi della covarianza (ANCOVA) con il gruppo di trattamento (intervento/controllo) come fattore fisso e GMOS a T0 (baseline) come covariata.

Socio-demografici e neonatali (morbilità maggiori) sono inclusi nel calcolo. Gli endpoint secondari sono analizzati in modo comparabile all'analisi del risultato primario con un'ANCOVA. Come analisi di sensibilità, sarà condotta un'analisi dose-risposta (ANCOVA) per il sottogruppo a Zurigo. Altre analisi di sottogruppo saranno condotte, se l'analisi corrispondente mostra un'interazione.