緊急部門における未使用末梢静脈カテーテル率へのスタッフ教育の効果評価。 (ED-Cath 2)

フランスでは、末梢静脈カテーテル（PVC）の留置は、さまざまな病院部門で一般的に行われています。 フランス病院衛生学会（SFHH）による2005年のデータによれば、フランス国内での実施件数は年間約2500万件と推定されています[1]。

Gledstone-Brownらによれば、救急部門（ED）における「念のため」のカテーテル処方は、当初は患者の安全性向上を動機とした長年の慣行であったとされます[2]。 繰り返し生じる課題は、患者が病棟に収容された後に緊急のカテーテル留置が必要になることでした。 さらに、採血と同時に行われる容易なカテーテル留置が、将来の評価や静脈内投薬を容易にするという仮説は魅力的に思われました。

その結果、研究によれば、23.7%から60.7%の範囲で、かなりの割合のカテーテルが不必要に留置されています。 Limmらは2013年に、オーストラリアのEDで留置されたPVCに焦点を当てた後ろ向き研究を実施しました[3]。 PVCが留置されたすべての成人患者の救急記録をレビューし、生命を脅かす緊急事態の患者や到着時に既存のPVCがあった患者は除外されました。 PVCは、輸液、投薬、造影剤の投与に使用されなかった場合、未使用と見なされました。 30日間にEDに収容された3829人の患者のうち、570人（14.9%）がPVCを受け、そのうち284人（49.8% [95% CI, 45.6-54.0%]）が未使用のままでした。 神経学的または婦人科・産科的相談理由は、消化器系や呼吸困難の相談と対照的に、PVCの非使用と関連していました（それぞれOR 2.3 [95% CI, 0.69-3.8] および 2.1 [95% CI, 0.99-40.2]）。 Craigieらによる2017年のカナダでの同様の研究[4]では、48%のPVCが未使用であり、整形外科、心血管、血液学の相談が非使用と関連していました。 Salvettiらによるイタリアでの研究[5]やVandenbosらによる2000年のニースでの研究[6]など、他の研究では、未使用PVCの割合がそれぞれ60.7%および33.8%と報告されています。

Lewindonは、EDにおけるPVC留置に関するより正確なデータが必要であり、それを必要としない患者を特定する必要性を適切に強調しています[7]。 2018年、Guilhardらは、前述の研究[3-6]と同様の方法論を用いて、レユニオン島のサン＝ドニ大学病院のEDにおけるPVC留置に焦点を当てた前向き記述研究を実施しました[8]。 研究月に含まれた605人の患者のうち、207人（34.2%）がPVCを留置され、その57%が未使用のままでした。 この研究はまた、経口代替薬がある薬剤の静脈内処方、特にパラセタモール（51%）、ケトプロフェン（15%）、トラマドール（13%）、フロログルシノール（10%）を強調しました。 さらに、EDから入院した185人の患者のうち142人（77%）がPVCを留置されていました。 しかし、Mailheらは2020年に[9]、そのうち60.5%が入院後24時間以内にPVCを抜去されたことを示しました。 この前向き研究は、6か月間にわたり、EDからマルセイユの病院大学研究所の感染症部門に入院した614人の患者を含みました。 結果は、509人（82.9%）がPVCを留置されて到着し、260人（51.5%）が最初から不必要と判断され、308人（60.5%）が24時間以内に抜去されたことを示しました。 これらの知見は、Lederleらによる1992年の研究[10]と一致しており、彼らは、米国の4つの病棟で6週間にわたって実施された前向き研究において、PVCを留置された484人の患者のうち、168人（35% [95% CI, 31-39%]）が少なくとも48時間カテーテルを使用しなかったと報告しています。

カテーテル留置は、看護チームにとって時間がかかり、患者にとって不快です。 Couteauxらは2008年に[11]、アシスタンス・ピュブリック＝オピトー・ド・パリ（APHP）の2つの病院での1日間の横断分析を通じて、血管穿刺（特に静脈）が入院患者の痛みの主な原因であり、671件の痛みを伴う事象の38%がこの処置に関連していることを示しました。 カテーテル留置は、Milianiらによって分析されたさまざまな有害作用に患者を曝露します[12]：この多施設前向き観察研究（北フランスの3つの病院の1つの外科部門と4つの内科部門）は、2013年6月から2014年6月の間に実施され、PVC留置後および抜去後48時間までの有害作用の発生を分析しました。 分析された815のPVCのうち、164件の静脈炎（20.1% [95% CI, 17.4-23.0%]）、うち34件が顕在性（Maddox分類によるグレード≥3、4.1% [95% CI, 2.9-5.8%]）、144件の穿刺部位血腫（17.7% [95% CI, 15.1-20.5%]）、107件の液体漏れ（13.1% [95% CI, 10.9-15.6%]）、31件の浮腫（3.8% [95% CI, 2.6-5.4%]）、および3件のカテーテル関連敗血症の疑い（0.4% [95% CI, 0.1-1.1%]）が記録されました。 最後に、Margoらによる2009年の文献レビュー[13]は、カテーテルから採取された検体は、静脈穿刺によって直接得られた検体（0%から3.8%）よりも、より頻繁に溶血している（研究によれば3.3%から77%）ことを示しました。

この観察結果は、2022年にサン＝タントワーヌ病院ED（APHP）で実施された研究[14]につながりました。この研究は、救急におけるPVC使用率を分析し、非使用の予測因子を特定することを目的としています。 この研究は、処方されたPVCの23.7%が使用されず、非使用の因子が処方者の使用予測（OR=6.35 [95% CI, 2.64-15.29], p<0.001）および処方動機「必要に応じて」（OR=3.54 [95% CI, 1.37-9.17], p=0.009）であることを明らかにしました。 これらの結果は、処方者がその使用を予測しない場合（非使用を確信しているか不確かであるか）、または「必要に応じて」処方される場合には、PVCは処方すべきではなく、PVC処方に関連する有害作用を避けるべきであることを示唆しています。 サン＝タントワーヌEDは、これらの処方規則を実施し、スタッフ研修戦略とともに、このプロジェクトの一環として評価することを決定しました。

EDにおけるPVCの合理的な処方は、使用予測と処方動機を考慮した処方規則に基づき、患者の安全性を維持しながら、未使用PVC処方を減少させるでしょう。 私たちの主要目的は、医療データに基づいて、医療および医療補助チームに対する教育的介入が、EDにおける留置および未使用PVCの割合に与える影響を評価することです。

スタッフ研修は、患者ケアにおける処方推奨を実施することを目的とし、医療および医療補助チームとの複数の情報提供会議、電子メールの送信、さまざまな救急ケアステーションへのポスター掲示を含みます。 この研究は、EDにおけるPVC処方の妥当性に関する文献分析の結論、特に部門内での2022年ED-cath研究の結果を伝えます：PVC留置は患者を合併症（血腫、静脈炎、浮腫、敗血症、検体溶血）に曝し、時間がかかり、費用がかかります；EDで留置されたPVCの23.7%から60%が使用されず、非使用は処方者の非使用予測および処方動機「必要に応じて」と関連しています。 さらに、使用されたPVCの24.1%は、経口代替薬がある第一または第二選択鎮痛剤に排他的に使用されています。 したがって、医師は、PVCが使用されると予測しない場合には処方せず、経口鎮痛剤を最大限に活用することが推奨されます。

副次的目的には、介入により留置されなかったと推定されるPVCの数、その後留置されたPVCおよび採取された血液検体の数（最初にPVCが留置されなかった患者において）、初期患者管理中に直接静脈穿刺によって採取された血液検体の数、経口投与された鎮痛剤の割合、および採取技術（PVC留置または直接静脈穿刺）による溶血血液検体の割合の評価が含まれます。

研究者は、介入後に未使用PVCが有意に減少し、PVC留置に関連する有害作用を減少させ、医療補助時間を解放し、生態学的および経済的にプラスの影響をもたらすことを期待しています。