评估员工教育对急诊科未使用外周静脉导管率的影响。 (ED-Cath 2)

在法国各医院科室，外周静脉导管（PVC）的置入是一项常见操作。根据法国医院卫生学会（SFHH）2005年的数据，法国每年估计有2500万例[1]。

根据Gledstone-Brown等人的研究，急诊科（ED）中“以防万一”而开具导管处方是一种长期惯例[2]，最初是为了提高患者安全性。反复出现的问题是一旦患者入院，就需要紧急置入导管。此外，在抽血的同时置入易于插入的导管，可能有助于未来评估或静脉给药，这一假设似乎很有吸引力。

因此，相当一部分导管被不必要地置入，根据研究，比例从23.7%到60.7%不等。Limm等人在2013年进行了一项回顾性研究[3]，重点关注澳大利亚急诊科置入的PVC。审查了所有置入PVC的成年患者的急诊报告，排除了危及生命的紧急情况或到达时已有PVC的患者。如果PVC未用于输液、给药或造影剂，则被视为未使用。在30天内收治的3829名患者中，570人（14.9%）置入了PVC，其中284人（49.8% [95% CI, 45.6-54.0%]）的导管未使用。神经科或妇科-产科会诊原因与PVC未使用相关（OR分别为2.3 [95% CI, 0.69-3.8]和2.1 [95% CI, 0.99-40.2]），与胃肠道或呼吸困难会诊形成对比。Craigie等人在加拿大2017年的类似研究[4]发现，48%的PVC未使用，骨科、心血管和血液科会诊与未使用相关。其他研究，如意大利的Salvetti等人[5]和尼斯Vandenbos等人在2000年的研究[6]，分别报告未使用PVC的比例为60.7%和33.8%。

Lewindon正确强调了需要更精确的急诊科PVC置入数据，以识别不需要导管的患者[7]。2018年，Guilhard等人在留尼汪岛圣但尼大学医院急诊科进行了一项前瞻性描述性研究[8]，使用了与上述研究类似的方法[3-6]。在研究月内纳入的605名患者中，207人（34.2%）置入了PVC，其中57%未使用。研究还强调了静脉处方中具有口服替代品的药物，包括扑热息痛（51%）、酮洛芬（15%）、曲马多（13%）和间苯三酚（10%）。此外，从急诊科住院的185名患者中，142人（77%）有PVC。然而，Mailhe等人在2020年[9]显示，其中60.5%的患者在入院24小时内移除了PVC。这项前瞻性研究包括614名从急诊科住院到马赛医院大学研究所传染病科的患者，为期六个月。结果显示，509人（82.9%）到达时有PVC，260人（51.5%）从一开始就被认为不必要，308人（60.5%）在24小时内移除。这些发现与Lederle等人在1992年的研究[10]一致，后者报告称，在美国四个医院病房为期六周的前瞻性研究中，484名置入PVC的患者中，168人（35% [95% CI, 31-39%]）的导管至少48小时未使用。

导管置入对护理团队耗时且对患者不适。Couteaux等人在2008年[11]通过巴黎公共援助医院（APHP）两家医院的一日横断面分析证明，血管穿刺（尤其是静脉穿刺）是住院患者疼痛的主要原因，671起疼痛事件中38%与此操作相关。导管置入使患者暴露于多种不良反应，Miliani等人对此进行了分析[12]：这项多中心前瞻性观察研究（法国北部三家医院的一个外科部门和四个内科部门）在2013年6月至2014年6月期间进行，分析了PVC置入后至移除后48小时内不良反应的发生情况。在分析的815个PVC中，记录了164例静脉炎（20.1% [95% CI, 17.4-23.0%]），包括34例明显静脉炎（根据Maddox分类等级≥3，4.1% [95% CI, 2.9-5.8%]），144例穿刺部位血肿（17.7% [95% CI, 15.1-20.5%]），107例液体渗漏（13.1% [95% CI, 10.9-15.6%]），31例水肿（3.8% [95% CI, 2.6-5.4%]），以及3例疑似导管相关败血症（0.4% [95% CI, 0.1-1.1%]）。最后，Margo等人在2009年的文献综述[13]显示，从导管采集的样本比直接静脉穿刺获得的样本更常发生溶血（根据研究为3.3%至77%），而后者为0%至3.8%。

这一观察促使2022年在圣安托万医院急诊科（APHP）进行了一项研究[14]，旨在分析急诊科PVC使用率并识别未使用的预测因素。研究显示，23.7%的处方PVC未使用，未使用因素包括处方者预期使用情况（OR=6.35 [95% CI, 2.64-15.29], p<0.001）和处方动机“必要时”（OR=3.54 [95% CI, 1.37-9.17], p=0.009）。这些结果表明，如果处方者不预期使用PVC（无论确信不会使用还是不确定），或基于“必要时”开具处方，则不应开具PVC，以避免与PVC处方相关的不良反应。圣安托万急诊科决定实施这些处方规则，并配合员工培训策略，这将在本项目中进行评估。

基于考虑使用预期和处方动机的处方规则，在急诊科进行合理的PVC处方，将减少未使用的PVC处方，同时保持患者安全。我们的主要目标是根据护理数据，评估对医疗和辅助医疗团队的教育干预对急诊科置入和未使用PVC率的影响。

员工培训旨在在患者护理中强制执行处方建议，并将涉及与医疗和辅助医疗团队的多次信息会议、发送电子邮件以及在各个急诊护理站张贴海报。研究将传达关于急诊科PVC处方相关性的文献分析结论，特别是2022年急诊科导管研究在科室的结果：PVC置入使患者暴露于并发症（血肿、静脉炎、水肿、败血症、样本溶血），耗时且成本高；急诊科置入的PVC中23.7%至60%未使用，未使用与处方者预期未使用和处方动机“必要时”相关。此外，24.1%的使用PVC仅用于具有口服替代品的一线或二线镇痛药。因此，建议医生如果不预期使用PVC，则不要开具处方，并最大化口服镇痛药的使用。

次要目标包括评估干预后未置入的PVC估计数量、后续置入的PVC和采集的血样数量（在最初未置入PVC的患者中）、初始患者管理期间通过直接静脉穿刺采集的血样数量、口服镇痛药使用率，以及根据采样技术（PVC置入或直接静脉穿刺）的血样溶血率。

研究者预期干预后未使用PVC显著减少，旨在减少与PVC置入相关的不良反应，释放辅助医疗时间，并产生积极的生态和经济影响。