Henkilökunnan koulutuksen vaikutuksen arviointi käyttämättömien perifeeristen laskimokatetrien määrään ensiapuosastoilla. (ED-Cath 2)

Perifeeristen laskimokatetrien (PVC) asettaminen on yleinen käytäntö erilaisissa sairaaloiden osastoissa Ranskassa. Ranskassa sen arvioidaan olevan 25 miljoonaa vuodessa Ranskan sairaalahygienian seuran (SFHH) mukaan vuodelta 2005 [1].

Gledstone-Brownin ja muiden mukaan katetrien määrääminen "varalta" on ollut pitkäaikainen käytäntö ensiavussa (ED) [2], aluksi motivaationa potilasturvallisuuden parantaminen. Toistuva ongelma oli tarve kiireelliseen katetriasetukseen, kun potilas otettiin vastaan sairaalaosastolle. Lisäksi hypoteesi, että helposti asennettava katetri, joka suoritetaan samanaikaisesti verinäytteenoton kanssa, voisi helpottaa tulevia arviointeja tai laskimonsisäistä lääkeannostelua, vaikutti houkuttelevalta.

Tämän seurauksena merkittävä osa katetreista asetetaan tarpeettomasti, vaihdellen 23,7 %:sta 60,7 %:iin tutkimusten mukaan. Limm ja muut suorittivat retrospektiivisen tutkimuksen vuonna 2013 [3] keskittyen PVC:hen, jotka asetettiin australialaisessa ensiavussa. Kaikkien aikuispotilaiden, joilla oli PVC, ensiavuraportteja tarkasteltiin, lukuun ottamatta niitä, joilla oli hengenvaarallisia hätätilanteita tai joilla oli jo PVC saapuessaan. PVC:tä pidettiin käyttämättömänä, jos sitä ei käytetty nesteiden annosteluun, lääkkeisiin tai kontrastiaineeseen. 30 päivän aikana ensiapuun otetuista 3829 potilaasta 570 (14,9 %) sai PVC:n, joista 284 (49,8 % [95 % CI, 45,6-54,0 %]) jäi käyttämättä. Neurologiset tai gynekologis-obstetriset konsultaatiot olivat yhteydessä PVC:n käyttämättä jäämiseen (OR 2,3 [95 % CI, 0,69-3,8] ja 2,1 [95 % CI, 0,99-40,2], vastaavasti), toisin kuin ruoansulatus- tai hengitysvaikeuskonsultaatiot. Samanlainen tutkimus Craigien ja muiden toimesta Kanadassa vuonna 2017 [4] havaitsi, että 48 % PVC:istä jäi käyttämättä, ja ortopediset, kardiovaskulaariset ja hematologiset konsultaatiot olivat yhteydessä käyttämättä jäämiseen. Muut tutkimukset, kuten Salvettin ja muiden Italiassa [5] ja Vandenbosin ja muiden Nizzassa vuonna 2000 [6], raportoivat käyttämättömien PVC:iden prosenttiosuuksiksi 60,7 % ja 33,8 %.

Lewindon korostaa oikein tarpeellisuutta tarkempiin tietoihin PVC-asetteluista ensiavussa tunnistaakseen potilaat, jotka eivät niitä tarvitse [7]. Vuonna 2018 Guilhard ja muut suorittivat prospektiivisen kuvailevan tutkimuksen keskittyen PVC-asetteluihin Saint-Denisin yliopistollisen sairaalan ensiavussa La Réunionilla [8], käyttäen samankaltaista metodologiaa kuin edellä mainitut tutkimukset [3-6]. Tutkimuskuukaudessa mukana olleista 605 potilaasta 207 (34,2 %):lla oli PVC asennettuna, ja 57 % jäi käyttämättä. Tutkimus korosti myös laskimonsisäisiä reseptejä lääkkeille, joilla on suun kautta annettavia vaihtoehtoja, mukaan lukien Parasetamoli (51 %), Ketoprofeeini (15 %), Tramadoli (13 %) ja Floroglusinoli (10 %). Lisäksi 142/185 (77 %) ensiavusta sairaalaan otetuista potilaista oli PVC. Mailhe ja muut kuitenkin osoittivat vuonna 2020 [9], että 60,5 %:lla niistä PVC poistettiin 24 tunnin kuluessa vastaanotosta. Tämä prospektiivinen tutkimus sisälsi 614 potilasta, jotka otettiin ensiavusta sairaalaan Marseillen sairaala-yliopistoinstituutin infektiotautiosastolle kuuden kuukauden aikana. Tulokset osoittivat, että 509 (82,9 %) saapui PVC:llä, 260 (51,5 %):n katsottiin olevan tarpeettomia alusta alkaen, ja 308 (60,5 %) poistettiin 24 tunnin sisällä. Nämä havainnot vastaavat Lederlen ja muiden vuonna 1992 [10], jotka raportoivat, että 484 potilaasta, joilla oli PVC, 168 (35 % [95 % CI, 31-39 %]):lla katetri jäi käyttämättä vähintään 48 tuntia kuuden viikon prospektiivisessa tutkimuksessa neljässä Yhdysvaltain sairaalaosastossa.

Katetrin asettaminen on aikaa vievää hoitotiimeille ja epämukavaa potilaille. Couteaux ja muut osoittivat vuonna 2008 [11], yhden päivän poikkileikkaustutkimuksella kahdessa Assistance Publique Hôpitaux de Parisin (APHP) sairaalassa, että verisuonipistokset (erityisesti laskimopistokset) olivat johtava kipulähde sairaalassa olevilla potilailla, 38 %:ssa 671 kivulloisesta tapahtumasta liittyi tähän toimenpiteeseen. Katetrin asettaminen altistaa potilaita erilaisille haittavaikutuksille, joita Miliani ja muut analysoivat [12]: tämä monikeskustutkimus (yksi kirurginen osasto ja neljä lääketieteellistä osastoa kolmessa Pohjois-Ranskan sairaalassa) suoritettiin kesäkuun 2013 ja kesäkuun 2014 välillä analysoi haittavaikutusten esiintymistä PVC-asettelun jälkeen ja jopa 48 tuntia poiston jälkeen. Analysoiduista 815 PVC:stä 164 flebitiä (20,1 % [95 % CI, 17,4-23,0 %]), mukaan lukien 34 ilmeistä (aste ≥3 Maddoxin luokituksen mukaan, 4,1 % [95 % CI, 2,9-5,8 %]), 144 hematomaa pistoskohtaan (17,7 % [95 % CI, 15,1-20,5 %]), 107 nestevuotoa (13,1 % [95 % CI, 10,9-15,6 %]), 31 edema (3,8 % [95 % CI, 2,6-5,4 %]) ja 3 epäilyä katetriin liittyvästä sepsisista (0,4 % [95 % CI, 0,1-1,1 %]) havaittiin. Lopulta Margon ja muiden kirjallisuuskatsaus vuonna 2009 [13] osoitti, että katetrista otetut näytteet ovat useammin hemolysoituneita (3,3 %:sta 77 %:iin tutkimusten mukaan) kuin ne, jotka saadaan suoraan laskimopistolla (0 %:sta 3,8 %:iin).

Tämä havainto johti tutkimukseen Saint-Antoine-sairaalan ensiavussa (APHP) vuonna 2022 [14], jonka tavoitteena oli analysoida PVC:n käyttöastetta hätätilanteissa ja tunnistaa ennakoivat tekijät käyttämättä jäämiselle. Tutkimus paljasti, että 23,7 % määrätyistä PVC:istä ei käytetty, ja käyttämättä jäämisen tekijät olivat määrääjän odotus käytöstä (OR=6,35 [95 % CI, 2,64-15,29], p<0,001) ja reseptin motiivi "tarvittaessa" (OR=3,54 [95 % CI, 1,37-9,17], p=0,009). Nämä tulokset viittaavat siihen, että PVC:tä ei pitäisi määrätä, jos määrääjä ei odota sen käyttöä (oli vakuuttunut sen käyttämättä jäämisestä tai epävarma) tai jos se määrätään "tarvittaessa" periaatteella välttääkseen PVC-reseptiin liittyviä haittavaikutuksia. Saint-Antoinen ensiapu päätti toteuttaa nämä reseptisäännöt yhdessä henkilöstökoulutusstrategian kanssa, mitä arvioidaan osana tätä projektia.

Perusteltu PVC:n resepti ensiavussa, perustuen reseptisääntöön, joka ottaa huomioon käytön ennakoinnin ja reseptin motiivin, johtaisi käyttämättömien PVC-reseptien vähenemiseen samalla kun potilasturvallisuus säilyy. Päätavoitteemme on arvioida koulutusintervention vaikutusta lääketieteellisille ja paramedikaalisille tiimeille PVC:iden asettelu- ja käyttämättä jäämisasteeseen ensiavussa perustuen hoitotietoihin.

Henkilöstökoulutus tähtää reseptisuositusten noudattamiseen potilashoidossa ja sisältää useita tiedotusistuntoja lääketieteellisten ja paramedikaalisten tiimien kanssa, sähköpostien lähettämisen ja julisteiden ripustamisen eri ensiavun asemille. Tutkimus viestii kirjallisuusanalyysin johtopäätökset PVC-reseptin asianmukaisuudesta ensiavussa, erityisesti osaston vuoden 2022 ED-cath-tutkimuksen tuloksia: PVC-asettelu altistaa potilaita komplikaatioille (hematoma, flebitis, edema, sepsis, näytteiden hemolyysi), on aikaa vievää ja kalliita; 23,7 %:sta 60 %:iin ensiavussa asetetuista PVC:istä ei käytetä, ja käyttämättä jääminen liittyy määrääjän odotukseen käyttämättä jäämisestä ja reseptin motiiviin "tarvittaessa". Lisäksi 24,1 % käytetyistä PVC:istä on yksinomaan ensimmäisen tai toisen tason kipulääkkeisiin, joilla on suun kautta annettava vaihtoehto. Siksi lääkäreitä neuvotaan olemaan määräämättä PVC:itä, jos he eivät odota niiden käyttöä, ja maksimoimaan suun kautta annettavat kipulääkkeet.

Sivutavoitteisiin kuuluu arvioida interventiosta johtuvien asettamattomien PVC:iden arvioitu määrä, myöhemmin asetettujen PVC:iden ja otettujen verinäytteiden määrä (potilailla, joille PVC:tä ei aluksi aseteta), suoraan laskimopistolla otettujen verinäytteiden määrä potilaan alkuperäisen hoidon aikana, suun kautta annettujen kipulääkkeiden osuus ja hemolysoituneiden verinäytteiden osuus otantatekniikan mukaan (PVC-asettelu tai suora laskimopisto).

Tutkija odottaa merkittävää vähenemistä käyttämättömien PVC:iden määrässä interventiosta, tavoitteena vähentää PVC-asetteluun liittyviä haittavaikutuksia, vapauttaa paramedikaalista aikaa ja olla positiivinen ekologinen ja taloudellinen vaikutus.