Att utvärdera effekten av personalutbildning på antalet oanvända perifera venkatetrar på akutmottagningar. (ED-Cath 2)

Placering av perifera venkatetrar (PVC) är en vanlig praxis på olika sjukhusavdelningar i Frankrike. Det uppskattas till 25 miljoner per år i Frankrike enligt den franska föreningen för sjukvårdshygien (SFHH) år 2005 [1].

Enligt Gledstone-Brown et al. har förskrivning av katetrar "för säkerhets skull" varit en långvarig praxis på akutmottagningar (ED), initialt motiverad för att förbättra patientsäkerheten. Det återkommande problemet var behovet av akut kateterplacering när patienten hade blivit inskriven på en sjukhusavdelning. Dessutom verkade hypotesen att en lätt insättbar kateter, utförd samtidigt med blodprovstagning, skulle kunna underlätta framtida utvärderingar eller intravenös läkemedelsadministration lockande.

Som ett resultat placeras en betydande andel katetrar onödigt, från 23,7 % till 60,7 % enligt studier. Limm et al. genomförde en retrospektiv studie år 2013 [3] med fokus på PVC som placerats på en australiensisk ED. Akutrapporter för alla vuxna patienter med en PVC granskades, med undantag för de med livshotande akutfall eller de med en redan befintlig PVC vid ankomsten. En PVC ansågs oanvänd om den inte användes för vätskeadministration, läkemedel eller kontrastmedel. Av 3829 patienter som inskrivits på ED över 30 dagar fick 570 (14,9 %) en PVC, varav 284 (49,8 % [95 % KI, 45,6–54,0 %]) förblev oanvända. Neurologiska eller gynekologisk-obstetriska konsultationsorsaker var associerade med icke-användning av PVC (OR 2,3 [95 % KI, 0,69–3,8] och 2,1 [95 % KI, 0,99–40,2], respektive), i kontrast till gastrointestinala eller andningssvårighetskonsultationer. En liknande studie av Craigie et al. i Kanada år 2017 [4] fann att 48 % av PVC var oanvända, med ortopediska, kardiovaskulära och hematologiska konsultationer associerade med icke-användning. Andra studier, som Salvetti et al. i Italien [5] och Vandenbos et al. i Nice år 2000 [6], rapporterade procentandelar oanvända PVC på 60,7 % respektive 33,8 %.

Lewindon betonar med rätta behovet av mer exakta data om PVC-placeringar på ED för att identifiera patienter som inte behöver dem [7]. År 2018 genomförde Guilhard et al. en prospektiv deskriptiv studie med fokus på PVC-placeringar på ED vid universitetsjukhuset i Saint-Denis på La Réunion [8], med en metodologi liknande de tidigare nämnda studierna [3–6]. Av 605 inkluderade patienter under studiemånaden hade 207 (34,2 %) en PVC placerad, med 57 % som förblev oanvända. Studien framhöll också intravenösa förskrivningar för läkemedel med orala alternativ, inklusive Paracetamol (51 %), Ketoprofen (15 %), Tramadol (13 %) och Phloroglucinol (10 %). Dessutom hade 142 av 185 (77 %) patienter som hospitaliserats från ED en PVC. Men Mailhe et al. visade år 2020 [9] att 60,5 % av dem hade sin PVC avlägsnad inom 24 timmar efter inskrivning. Denna prospektiva studie inkluderade 614 patienter som hospitaliserats från ED till infektionssjukdomsavdelningen vid sjukhus-universitetsinstitutet i Marseille över sex månader. Resultaten indikerade att 509 (82,9 %) anlände med en PVC, 260 (51,5 %) bedömdes onödiga från början, och 308 (60,5 %) avlägsnades inom 24 timmar. Dessa fynd stämmer överens med Lederle et al. år 1992 [10], som rapporterade att bland 484 patienter med en PVC hade 168 (35 % [95 % KI, 31–39 %]) sin kateter oanvänd i minst 48 timmar i en prospektiv studie över sex veckor på fyra sjukhusavdelningar i USA.

Kateterplacering är tidskrävande för vårdteam och obekvämt för patienter. Couteaux et al. visade år 2008 [11], genom en daglig tvärsnittsanalys på två sjukhus inom Assistance Publique Hôpitaux de Paris (APHP), att vaskulära punkter (särskilt venösa) var den främsta orsaken till smärta bland hospitaliserade patienter, med 38 % av 671 smärthändelser associerade med denna procedur. Kateterplacering utsätter patienter för olika biverkningar analyserade av Miliani et al. [12]: denna multicenter prospektiva observationsstudie (en kirurgisk avdelning och fyra medicinska avdelningar på tre sjukhus i norra Frankrike) genomförd mellan juni 2013 och juni 2014 analyserade förekomsten av biverkningar efter PVC-placering och upp till 48 timmar efter avlägsnande. Bland de 815 PVC som analyserades noterades 164 flebit (20,1 % [95 % KI, 17,4–23,0 %]), inklusive 34 manifesta (grad ≥3 enligt Maddox-klassificering, 4,1 % [95 % KI, 2,9–5,8 %]), 144 hematom vid punkteringsplatsen (17,7 % [95 % KI, 15,1–20,5 %]), 107 vätskeleakage (13,1 % [95 % KI, 10,9–15,6 %]), 31 ödem (3,8 % [95 % KI, 2,6–5,4 %]), och 3 misstankar om kateterrelaterad sepsis (0,4 % [95 % KI, 0,1–1,1 %]). Slutligen visade en litteraturöversikt av Margo et al. år 2009 [13] att prover tagna från en kateter oftare är hemolyserade (3,3 % till 77 % enligt studier) än de som erhållits direkt genom venpunktion (0 % till 3,8 %).

Denna observation ledde till en studie på Saint-Antoine-sjukhusets ED (APHP) år 2022 [14] med syfte att analysera användningsgraden av PVC i akutsituationer och identifiera prediktiva faktorer för icke-användning. Studien avslöjade att 23,7 % av förskrivna PVC inte användes, med icke-användningsfaktorer som förskrivarens förväntan på användning (OR=6,35 [95 % KI, 2,64–15,29], p<0,001) och förskrivningsmotivet "vid behov" (OR=3,54 [95 % KI, 1,37–9,17], p=0,009). Dessa resultat tyder på att en PVC inte bör förskrivas om förskrivaren inte förväntar sig dess användning (oavsett om han/hon är övertygad om dess icke-användning eller osäker) eller om den förskrivs på basis av "vid behov" för att undvika biverkningar associerade med PVC-förskrivning. Saint-Antoine ED beslutade att implementera dessa förskrivningsregler, tillsammans med en personalutbildningsstrategi, som kommer att utvärderas som en del av detta projekt.

En motiverad förskrivning av PVC på ED, baserad på en förskrivningsregel som tar hänsyn till förväntan på användning och förskrivningsmotiv, skulle leda till en minskning av oanvända PVC-förskrivningar samtidigt som patientsäkerheten bibehålls. Vårt primära mål är att bedöma effekten av en pedagogisk intervention för medicinska och paramedicinska team på andelen PVC som placeras och oanvänds på ED baserat på vårddata.

Personalutbildning syftar till att genomdriva förskrivningsrekommendationer i patientvård och kommer att innefatta flera informationsmöten med medicinska och paramedicinska team, sändning av e-post och uppsättning av affischer på olika akutvårdsstationer. Studien kommer att kommunicera litteraturanalysens slutsatser om relevansen av PVC-förskrivning på ED, särskilt resultaten från 2022 års ED-cath-studie på avdelningen: PVC-placering utsätter patienter för komplikationer (hematom, flebit, ödem, sepsis, hemolys av prover), är tidskrävande och kostsamt; 23,7 % till 60 % av PVC som placeras på ED används inte, och icke-användning är associerad med förskrivarens förväntan på icke-användning och förskrivningsmotivet "vid behov". Dessutom är 24,1 % av använda PVC uteslutande för första- eller andrahandsanalgetika som har ett oralt alternativ. Därför rekommenderas läkare att inte förskriva PVC om de inte förväntar sig att de ska användas och att maximera orala analgetika.

De sekundära målen inkluderar att bedöma det uppskattade antalet PVC som inte placeras på grund av interventionen, antalet PVC-placeringar och blodprov som tas därefter (hos patienter för vilka en PVC inte initialt placeras), antalet blodprov som tas genom direkt venpunktion under initial patienthantering, andelen oralt administrerade analgetika och andelen hemolyserade blodprov enligt provtagningsmetoden (PVC-placering eller direkt venpunktion).

Utredaren förväntar sig en betydande minskning av oanvända PVC efter interventionen, med målet att minska biverkningar relaterade till PVC-placering, frigöra paramedicinsk tid och ha en positiv ekologisk och ekonomisk inverkan.