Evaluación del Efecto de la Formación del Personal en las Tasas de Catéteres Venosos Periféricos no Utilizados en los Servicios de Urgencias. (ED-Cath 2)

La colocación de catéteres venosos periféricos (CVP) es una práctica común en varios departamentos hospitalarios en Francia. Se estima en 25 millones por año en Francia según la Sociedad Francesa de Higiene Hospitalaria (SFHH) en 2005 [1].

Según Gledstone-Brown et al., la prescripción de catéteres "por si acaso" ha sido una práctica de larga data en los servicios de urgencias (SU) [2], motivada inicialmente para mejorar la seguridad del paciente. El problema recurrente era la necesidad de una colocación urgente de catéteres una vez que el paciente era ingresado en una sala hospitalaria. Además, la hipótesis de que un catéter fácilmente insertable, realizado simultáneamente con una extracción de sangre, podría facilitar evaluaciones futuras o la administración de medicación intravenosa parecía atractiva.

Como resultado, una proporción significativa de catéteres se colocan innecesariamente, que va del 23,7% al 60,7% según los estudios. Limm et al. realizaron un estudio retrospectivo en 2013 [3] centrado en los CVP colocados en un SU australiano. Se revisaron los informes de urgencias de todos los pacientes adultos con un CVP, excluyendo aquellos con emergencias potencialmente mortales o aquellos con un CVP preexistente a su llegada. Un CVP se consideró no utilizado si no se empleó para la administración de fluidos, medicación o producto de contraste. De 3829 pacientes ingresados en el SU durante 30 días, 570 (14,9%) recibieron un CVP, de los cuales 284 (49,8% [IC del 95%, 45,6-54,0%]) permanecieron sin usar. Las razones de consulta neurológica o ginecológica-obstétrica se asociaron con la no utilización del CVP (OR 2,3 [IC del 95%, 0,69-3,8] y 2,1 [IC del 95%, 0,99-40,2], respectivamente), en contraste con las consultas por dificultad gastrointestinal o respiratoria. Un estudio similar de Craigie et al. en Canadá en 2017 [4] encontró que el 48% de los CVP no se utilizaron, asociándose la no utilización con consultas ortopédicas, cardiovasculares y hematológicas. Otros estudios, como el de Salvetti et al. en Italia [5] y el de Vandenbos et al. en Niza en 2000 [6], reportaron porcentajes de CVP no utilizados del 60,7% y 33,8%, respectivamente.

Lewindon enfatiza acertadamente la necesidad de datos más precisos sobre las colocaciones de CVP en los SU para identificar a los pacientes que no los requieren [7]. En 2018, Guilhard et al. realizaron un estudio descriptivo prospectivo centrado en las colocaciones de CVP en el SU del Hospital Universitario de Saint-Denis en La Reunión [8], utilizando una metodología similar a los estudios mencionados anteriormente [3-6]. De los 605 pacientes incluidos en el mes del estudio, 207 (34,2%) tenían un CVP colocado, y el 57% permaneció sin usar. El estudio también destacó las prescripciones intravenosas de medicamentos con alternativas orales, incluyendo Paracetamol (51%), Ketoprofeno (15%), Tramadol (13%) y Flogoglucinol (10%). Además, 142 de 185 (77%) pacientes hospitalizados desde el SU tenían un CVP. Sin embargo, Mailhe et al. mostraron en 2020 [9] que el 60,5% de ellos tuvieron su CVP retirado dentro de las 24 horas posteriores al ingreso. Este estudio prospectivo incluyó a 614 pacientes hospitalizados desde el SU al departamento de enfermedades infecciosas del instituto hospitalario-universitario de Marsella durante seis meses. Los resultados indicaron que 509 (82,9%) llegaron con un CVP, 260 (51,5%) fueron considerados innecesarios desde el principio, y 308 (60,5%) fueron retirados en 24 horas. Estos hallazgos coinciden con los de Lederle et al. en 1992 [10], quienes reportaron que, entre 484 pacientes con un CVP, 168 (35% [IC del 95%, 31-39%]) tuvieron su catéter sin usar durante al menos 48 horas en un estudio prospectivo de seis semanas en cuatro salas hospitalarias en Estados Unidos.

La colocación de catéteres consume tiempo para los equipos de enfermería y es incómoda para los pacientes. Couteaux et al. demostraron en 2008 [11], mediante un análisis transversal de un día en dos hospitales de la Asistencia Pública Hospitales de París (APHP), que las punciones vasculares (especialmente venosas) eran la principal causa de dolor entre los pacientes hospitalizados, con el 38% de 671 eventos dolorosos asociados con este procedimiento. La colocación de catéteres expone a los pacientes a varios efectos adversos analizados por Miliani et al. [12]: este estudio observacional prospectivo multicéntrico (un departamento quirúrgico y cuatro departamentos médicos en tres hospitales del norte de Francia) realizado entre junio de 2013 y junio de 2014 analizó la ocurrencia de efectos adversos después de la colocación del CVP y hasta 48 horas después de su retirada. Entre los 815 CVP analizados, se notaron 164 flebitis (20,1% [IC del 95%, 17,4-23,0%]), incluyendo 34 manifiestas (grado ≥3 según la clasificación de Maddox, 4,1% [IC del 95%, 2,9-5,8%]), 144 hematomas en el sitio de punción (17,7% [IC del 95%, 15,1-20,5%]), 107 fugas de líquido (13,1% [IC del 95%, 10,9-15,6%]), 31 edemas (3,8% [IC del 95%, 2,6-5,4%]), y 3 sospechas de sepsis relacionada con el catéter (0,4% [IC del 95%, 0,1-1,1%]). Finalmente, una revisión bibliográfica de Margo et al. en 2009 [13] mostró que las muestras tomadas de un catéter están más frecuentemente hemolizadas (3,3% a 77% según los estudios) que las obtenidas directamente por punción venosa (0% a 3,8%).

Esta observación llevó a un estudio en el SU del Hospital Saint-Antoine (APHP) en 2022 [14] con el objetivo de analizar la tasa de utilización de CVP en urgencias e identificar factores predictivos de no utilización. El estudio reveló que el 23,7% de los CVP prescritos no se utilizaron, siendo los factores de no utilización la expectativa de uso del prescriptor (OR=6,35 [IC del 95%, 2,64-15,29], p<0,001) y el motivo de prescripción "por si acaso" (OR=3,54 [IC del 95%, 1,37-9,17], p=0,009). Estos resultados sugieren que no se debe prescribir un CVP si el prescriptor no anticipa su uso (ya sea convencido de su no utilización o inseguro) o si se prescribe "por si acaso" para evitar efectos adversos asociados con la prescripción de CVP. El SU de Saint-Antoine decidió implementar estas reglas de prescripción, junto con una estrategia de capacitación del personal, que será evaluada como parte de este proyecto.

Una prescripción razonada de CVP en el SU, basada en una regla de prescripción que considere la anticipación del uso y el motivo de prescripción, conduciría a una reducción en las prescripciones de CVP no utilizados manteniendo la seguridad del paciente. Nuestro objetivo principal es evaluar el impacto de una intervención educativa para equipos médicos y paramédicos sobre la tasa de CVP colocados y no utilizados en el SU basándose en datos de atención.

La capacitación del personal tiene como objetivo hacer cumplir las recomendaciones de prescripción en la atención al paciente e involucrará múltiples reuniones informativas con equipos médicos y paramédicos, el envío de correos electrónicos y la colocación de carteles en varias estaciones de atención de urgencias. El estudio comunicará las conclusiones del análisis bibliográfico sobre la relevancia de la prescripción de CVP en el SU, particularmente los resultados del estudio ED-cath de 2022 en el departamento: la colocación de CVP expone a los pacientes a complicaciones (hematoma, flebitis, edema, sepsis, hemólisis de muestras), consume tiempo y es costosa; del 23,7% al 60% de los CVP colocados en el SU no se utilizan, y la no utilización se asocia con la anticipación de no utilización del prescriptor y el motivo de prescripción "por si acaso". Además, el 24,1% de los CVP utilizados son exclusivamente para analgésicos de primera o segunda línea que tienen una alternativa oral. Por lo tanto, se aconseja a los médicos no prescribir CVP si no esperan que se utilicen y maximizar los analgésicos orales.

Los objetivos secundarios incluyen evaluar el número estimado de CVP no colocados debido a la intervención, el número de colocaciones de CVP y muestras de sangre tomadas posteriormente (en pacientes para quienes no se coloca inicialmente un CVP), el número de muestras de sangre tomadas por venopunción directa durante el manejo inicial del paciente, la tasa de analgésicos administrados por vía oral y la tasa de muestras de sangre hemolizadas según la técnica de muestreo (colocación de CVP o venopunción directa).

El investigador anticipa una reducción significativa en los CVP no utilizados después de la intervención, con el objetivo de reducir los efectos adversos relacionados con la colocación de CVP, liberar tiempo paramédico y tener un impacto ecológico y económico positivo.