Évaluation de l'effet de la formation du personnel sur les taux de cathéters veineux périphériques inutilisés dans les services d'urgence. (ED-Cath 2)

La pose de cathéters veineux périphériques (CVP) est une pratique courante dans divers services hospitaliers en France. Elle est estimée à 25 millions par an en France selon la Société française d'hygiène hospitalière (SF2H) en 2005 [1].

Selon Gledstone-Brown et al., la prescription de cathéters "au cas où" a été une pratique de longue date dans les services d'urgence (SU) [2], initialement motivée pour améliorer la sécurité des patients. Le problème récurrent était le besoin d'une pose de cathéter en urgence une fois le patient admis dans un service hospitalier. De plus, l'hypothèse qu'un cathéter facilement insérable, réalisé simultanément à une prise de sang, pourrait faciliter de futurs bilans ou l'administration de médicaments par voie intraveineuse semblait séduisante.

En conséquence, une proportion importante de cathéters est posée inutilement, allant de 23,7% à 60,7% selon les études. Limm et al. ont mené une étude rétrospective en 2013 [3] portant sur les CVP posés dans un SU australien. Les comptes rendus d'urgence de tous les patients adultes avec un CVP ont été examinés, excluant ceux présentant des urgences vitales ou ceux ayant déjà un CVP à leur arrivée. Un CVP était considéré comme inutilisé s'il n'était pas employé pour l'administration de fluides, de médicaments ou de produit de contraste. Sur 3829 patients admis aux urgences sur 30 jours, 570 (14,9%) ont reçu un CVP, dont 284 (49,8% [IC à 95%, 45,6-54,0%]) sont restés inutilisés. Les motifs de consultation neurologique ou gynécologique-obstétricale étaient associés à la non-utilisation du CVP (OR 2,3 [IC à 95%, 0,69-3,8] et 2,1 [IC à 95%, 0,99-40,2], respectivement), contrastant avec les consultations pour difficultés gastro-intestinales ou respiratoires. Une étude similaire de Craigie et al. au Canada en 2017 [4] a révélé que 48% des CVP étaient inutilisés, les consultations orthopédiques, cardiovasculaires et hématologiques étant associées à la non-utilisation. D'autres études, comme celle de Salvetti et al. en Italie [5] et celle de Vandenbos et al. à Nice en 2000 [6], ont rapporté des pourcentages de CVP inutilisés à 60,7% et 33,8%, respectivement.

Lewindon souligne à juste titre le besoin de données plus précises sur les poses de CVP dans les SU pour identifier les patients qui n'en ont pas besoin [7]. En 2018, Guilhard et al. ont mené une étude prospective descriptive portant sur les poses de CVP dans le SU du Centre Hospitalier Universitaire de Saint-Denis à La Réunion [8], en utilisant une méthodologie similaire aux études précitées [3-6]. Sur 605 patients inclus dans le mois de l'étude, 207 (34,2%) avaient un CVP posé, dont 57% sont restés inutilisés. L'étude a également mis en évidence des prescriptions intraveineuses pour des médicaments ayant des alternatives orales, incluant le Paracétamol (51%), le Kétoprofène (15%), le Tramadol (13%) et le Phloroglucinol (10%). De plus, 142 sur 185 (77%) patients hospitalisés depuis les urgences avaient un CVP. Cependant, Mailhe et al. ont montré en 2020 [9] que 60,5% d'entre eux avaient leur CVP retiré dans les 24 heures suivant l'admission. Cette étude prospective incluait 614 patients hospitalisés des urgences vers le service des maladies infectieuses de l'institut hospitalo-universitaire de Marseille sur six mois. Les résultats indiquaient que 509 (82,9%) arrivaient avec un CVP, 260 (51,5%) étaient jugés inutiles dès le départ, et 308 (60,5%) étaient retirés dans les 24 heures. Ces résultats concordent avec ceux de Lederle et al. en 1992 [10], qui rapportaient que, parmi 484 patients avec un CVP, 168 (35% [IC à 95%, 31-39%]) avaient leur cathéter inutilisé pendant au moins 48 heures dans une étude prospective de six semaines dans quatre services hospitaliers aux États-Unis.

La pose de cathéter est chronophage pour les équipes soignantes et inconfortable pour les patients. Couteaux et al. ont démontré en 2008 [11], par une analyse transversale d'une journée dans deux hôpitaux de l'Assistance Publique Hôpitaux de Paris (APHP), que les ponctions vasculaires (notamment veineuses) étaient la principale cause de douleur chez les patients hospitalisés, avec 38% des 671 événements douloureux associés à ce geste. La pose de cathéter expose les patients à divers effets indésirables analysés par Miliani et al. [12] : cette étude prospective observationnelle multicentrique (un service chirurgical et quatre services médicaux dans trois hôpitaux du nord de la France) menée entre juin 2013 et juin 2014 a analysé la survenue d'effets indésirables après la pose de CVP et jusqu'à 48 heures après le retrait. Parmi les 815 CVP analysés, 164 phlébites (20,1% [IC à 95%, 17,4-23,0%]), dont 34 manifestes (grade ≥3 selon la classification de Maddox, 4,1% [IC à 95%, 2,9-5,8%]), 144 hématomes au point de ponction (17,7% [IC à 95%, 15,1-20,5%]), 107 fuites de liquide (13,1% [IC à 95%, 10,9-15,6%]), 31 œdèmes (3,8% [IC à 95%, 2,6-5,4%]) et 3 suspicions de sepsis lié au cathéter (0,4% [IC à 95%, 0,1-1,1%]) ont été notés. Enfin, une revue de la littérature par Margo et al. en 2009 [13] a montré que les prélèvements effectués sur un cathéter sont plus souvent hémolysés (3,3% à 77% selon les études) que ceux obtenus directement par ponction veineuse (0% à 3,8%).

Ce constat a conduit à une étude au SU de l'hôpital Saint-Antoine (APHP) en 2022 [14] visant à analyser le taux d'utilisation des CVP en urgence et identifier les facteurs prédictifs de non-utilisation. L'étude a révélé que 23,7% des CVP prescrits n'étaient pas utilisés, les facteurs de non-utilisation étant l'anticipation d'utilisation par le prescripteur (OR=6,35 [IC à 95%, 2,64-15,29], p<0,001) et le motif de prescription "si besoin" (OR=3,54 [IC à 95%, 1,37-9,17], p=0,009). Ces résultats suggèrent qu'un CVP ne devrait pas être prescrit si le prescripteur n'anticipe pas son utilisation (qu'il soit convaincu de sa non-utilisation ou incertain) ou s'il est prescrit sur une base "si besoin" pour éviter les effets indésirables associés à la prescription de CVP. Le SU de Saint-Antoine a décidé de mettre en œuvre ces règles de prescription, ainsi qu'une stratégie de formation du personnel, qui sera évaluée dans le cadre de ce projet.

Une prescription raisonnée des CVP en SU, basée sur une règle de prescription tenant compte de l'anticipation d'utilisation et du motif de prescription, conduirait à une réduction des prescriptions de CVP inutilisés tout en maintenant la sécurité des patients. Notre objectif principal est d'évaluer l'impact d'une intervention éducative pour les équipes médicales et paramédicales sur le taux de CVP posés et inutilisés en SU sur la base des données de soins.

La formation du personnel vise à faire respecter les recommandations de prescription dans la prise en charge des patients et impliquera plusieurs réunions d'information avec les équipes médicales et paramédicales, l'envoi d'emails et l'affichage d'affiches dans les différents postes de soins d'urgence. L'étude communiquera les conclusions de l'analyse de la littérature concernant la pertinence de la prescription de CVP en SU, notamment les résultats de l'étude ED-cath 2022 du service : la pose de CVP expose les patients à des complications (hématome, phlébite, œdème, sepsis, hémolyse des prélèvements), est chronophage et coûteuse ; 23,7% à 60% des CVP posés en SU ne sont pas utilisés, et la non-utilisation est associée à l'anticipation de non-utilisation par le prescripteur et au motif de prescription "si besoin". De plus, 24,1% des CVP utilisés le sont exclusivement pour des antalgiques de premier ou deuxième palier ayant une alternative orale. Par conséquent, il est conseillé aux médecins de ne pas prescrire de CVP s'ils n'en anticipent pas l'utilisation et de privilégier au maximum les antalgiques oraux.

Les objectifs secondaires incluent l'évaluation du nombre estimé de CVP non posés en raison de l'intervention, du nombre de poses de CVP et de prises de sang effectuées ultérieurement (chez les patients pour lesquels un CVP n'est pas initialement posé), du nombre de prises de sang effectuées par ponction veineuse directe lors de la prise en charge initiale du patient, du taux d'antalgiques administrés par voie orale, et du taux de prélèvements sanguins hémolysés selon la technique de prélèvement (pose de CVP ou ponction veineuse directe).

L'investigateur anticipe une réduction significative des CVP inutilisés après l'intervention, visant à réduire les effets indésirables liés à la pose de CVP, libérer du temps paramédical et avoir un impact écologique et économique positif.