Оценка влияния обучения персонала на показатели неиспользуемых периферических венозных катетеров в отделениях неотложной помощи. (ED-Cath 2)

Установка периферических венозных катетеров (ПВК) является распространенной практикой в различных отделениях больниц Франции. По оценкам Французского общества больничной гигиены (SFHH) в 2005 году, в год в Франции устанавливается около 25 миллионов катетеров [1].

Согласно исследованию Гледстоун-Брауна и др., назначение катетеров «на всякий случай» было давней практикой в отделениях неотложной помощи (ОНП) [2], изначально мотивированной улучшением безопасности пациентов. Повторяющейся проблемой была необходимость экстренной установки катетера после поступления пациента в больничное отделение. Кроме того, гипотеза о том, что легко устанавливаемый катетер, установленный одновременно с забором крови, может облегчить будущие обследования или внутривенное введение лекарств, казалась привлекательной.

В результате значительная часть катетеров устанавливается без необходимости, по данным исследований, от 23,7% до 60,7%. Лимм и др. провели ретроспективное исследование в 2013 году [3], посвященное ПВК, установленным в австралийском ОНП. Были проанализированы отчеты о неотложной помощи всех взрослых пациентов с ПВК, за исключением случаев угрожающих жизни состояний или пациентов с уже установленным ПВК при поступлении. ПВК считался неиспользованным, если он не применялся для введения жидкостей, лекарств или контрастного вещества. Из 3829 пациентов, поступивших в ОНП за 30 дней, 570 (14,9%) получили ПВК, из которых 284 (49,8% [95% ДИ, 45,6-54,0%]) остались неиспользованными. Причины консультаций по неврологическим или гинекологически-акушерским вопросам были связаны с неиспользованием ПВК (ОШ 2,3 [95% ДИ, 0,69-3,8] и 2,1 [95% ДИ, 0,99-40,2], соответственно), в отличие от консультаций по желудочно-кишечным или респираторным проблемам. Аналогичное исследование Крейги и др. в Канаде в 2017 году [4] показало, что 48% ПВК не использовались, причем неиспользование было связано с консультациями по ортопедическим, сердечно-сосудистым и гематологическим вопросам. Другие исследования, такие как Сальветти и др. в Италии [5] и Ванденбос и др. в Ницце в 2000 году [6], сообщили о процентах неиспользованных ПВК в 60,7% и 33,8% соответственно.

Льюиндон справедливо подчеркивает необходимость более точных данных об установке ПВК в ОНП для выявления пациентов, которые в них не нуждаются [7]. В 2018 году Гийар и др. провели проспективное описательное исследование, посвященное установке ПВК в ОНП Университетской больницы Сен-Дени на Реюньоне [8], используя методологию, аналогичную упомянутым исследованиям [3-6]. Из 605 пациентов, включенных в исследование за месяц, 207 (34,2%) имели установленный ПВК, причем 57% остались неиспользованными. Исследование также выявило внутривенные назначения лекарств с пероральными аналогами, включая Парацетамол (51%), Кетопрофен (15%), Трамадол (13%) и Флороглюцинол (10%). Кроме того, 142 из 185 (77%) пациентов, госпитализированных из ОНП, имели ПВК. Однако Майе и др. показали в 2020 году [9], что 60,5% из них удалили ПВК в течение 24 часов после поступления. Это проспективное исследование включало 614 пациентов, госпитализированных из ОНП в отделение инфекционных заболеваний университетского института больницы Марселя в течение шести месяцев. Результаты показали, что 509 (82,9%) поступили с ПВК, 260 (51,5%) были признаны ненужными с самого начала, и 308 (60,5%) были удалены в течение 24 часов. Эти данные согласуются с результатами Ледерле и др. в 1992 году [10], которые сообщили, что среди 484 пациентов с ПВК 168 (35% [95% ДИ, 31-39%]) не использовали катетер в течение как минимум 48 часов в проспективном исследовании, проведенном в течение шести недель в четырех больничных отделениях США.

Установка катетера требует времени у медицинских сестер и вызывает дискомфорт у пациентов. Куто и др. продемонстрировали в 2008 году [11] в ходе однодневного перекрестного анализа в двух больницах Assistance Publique Hôpitaux de Paris (APHP), что сосудистые пункции (особенно венозные) были основной причиной боли среди госпитализированных пациентов, причем 38% из 671 болезненных событий были связаны с этой процедурой. Установка катетера подвергает пациентов различным нежелательным эффектам, проанализированным Милиани и др. [12]: это многоцентровое проспективное обсервационное исследование (одно хирургическое отделение и четыре терапевтических отделения в трех больницах северной Франции), проведенное между июнем 2013 и июнем 2014 года, анализировало возникновение нежелательных эффектов после установки ПВК и до 48 часов после удаления. Среди 815 проанализированных ПВК было отмечено 164 случая флебита (20,1% [95% ДИ, 17,4-23,0%]), включая 34 явных случая (степень ≥3 по классификации Мэддокса, 4,1% [95% ДИ, 2,9-5,8%]), 144 гематомы в месте пункции (17,7% [95% ДИ, 15,1-20,5%]), 107 случаев подтекания жидкости (13,1% [95% ДИ, 10,9-15,6%]), 31 отек (3,8% [95% ДИ, 2,6-5,4%]) и 3 подозрения на катетер-ассоциированный сепсис (0,4% [95% ДИ, 0,1-1,1%]). Наконец, обзор литературы Марго и др. в 2009 году [13] показал, что образцы, взятые через катетер, чаще гемолизируются (от 3,3% до 77% по данным исследований), чем полученные непосредственно путем венозной пункции (от 0% до 3,8%).

Это наблюдение привело к исследованию в ОНП больницы Сен-Антуан (APHP) в 2022 году [14], направленному на анализ уровня использования ПВК в неотложной помощи и выявление прогностических факторов неиспользования. Исследование показало, что 23,7% назначенных ПВК не использовались, причем факторами неиспользования были ожидание использования со стороны назначающего врача (ОШ=6,35 [95% ДИ, 2,64-15,29], p<0,001) и мотив назначения «при необходимости» (ОШ=3,54 [95% ДИ, 1,37-9,17], p=0,009). Эти результаты позволяют предположить, что ПВК не следует назначать, если назначающий врач не ожидает его использования (будь то убежденность в его неиспользовании или неуверенность) или если он назначен «при необходимости», чтобы избежать нежелательных эффектов, связанных с назначением ПВК. ОНП Сен-Антуан решил внедрить эти правила назначения, наряду со стратегией обучения персонала, что будет оценено в рамках данного проекта.

Обоснованное назначение ПВК в ОНП, основанное на правиле назначения, учитывающем ожидание использования и мотив назначения, приведет к сокращению ненужных назначений ПВК при сохранении безопасности пациентов. Наша основная цель — оценить влияние обучающего вмешательства для медицинских и парамедицинских команд на уровень установленных и неиспользованных ПВК в ОНП на основе данных об уходе.

Обучение персонала направлено на соблюдение рекомендаций по назначению в уходе за пациентами и будет включать несколько информационных встреч с медицинскими и парамедицинскими командами, рассылку электронных писем и размещение плакатов на различных постах неотложной помощи. В исследовании будут представлены выводы анализа литературы относительно целесообразности назначения ПВК в ОНП, в частности, результаты исследования ОНП-катетер 2022 года в отделении: установка ПВК подвергает пациентов осложнениям (гематома, флебит, отек, сепсис, гемолиз образцов), требует времени и затрат; от 23,7% до 60% ПВК, установленных в ОНП, не используются, и неиспользование связано с ожиданием неиспользования со стороны назначающего врача и мотивом назначения «при необходимости». Кроме того, 24,1% использованных ПВК применялись исключительно для анальгетиков первого или второго уровня, имеющих пероральные аналоги. Поэтому врачам рекомендуется не назначать ПВК, если они не ожидают их использования, и максимально использовать пероральные анальгетики.

Вторичные цели включают оценку расчетного количества ПВК, не установленных из-за вмешательства, количества установок ПВК и взятий образцов крови впоследствии (у пациентов, которым изначально не установлен ПВК), количества образцов крови, взятых путем прямой венопункции при первичном ведении пациента, уровня перорально вводимых анальгетиков и уровня гемолизированных образцов крови в зависимости от техники взятия (установка ПВК или прямая венопункция).

Исследователи ожидают значительного сокращения неиспользованных ПВК после вмешательства, стремясь снизить нежелательные эффекты, связанные с установкой ПВК, высвободить время парамедицинского персонала и оказать положительное экологическое и экономическое воздействие.