ポイント・オブ・ケア - 子宮頸部前がんのトリアージと治療 (POC)

過去10年間に、低資源環境での子宮頸部前癌病変を治療するために、いくつかの携帯型熱凝固療法（TA）装置が開発されてきました。 現在のデータは、携帯型TAが安全かつ効果的であることを示していますが、最適な治療プロトコルについては疑問が残っています。 この試験の目的は、治療の効果を向上させる可能性のある子宮頸管内プローブを備えた携帯型TA装置を検証すること、および、最高リスクの女性をより正確に特定するために設計された新しいAIベースの画像トリアージ戦略である自動視覚評価（AVE）を評価することです。 これは、FDA承認（K202915）のデジタル膣拡大鏡と熱凝固器を組み合わせたデバイスであるIRIS™（Liger Medical、Lehi、UT）を使用して行われます。 研究の目的は、1）修正されたIRIS™プローブを、治療後1年のCIN2+の治癒率を推定することによって臨床的に検証すること、および2）組織病理学的疾患状態をグランドトゥルースとして使用して、IRIS™画像上のAVEアルゴリズムの回顧的検証を実施することです。

最初の目的は、前向き、単一アーム、介入コホート研究となります。 2番目の目的は、組織病理学的診断を参照基準として使用し、AVEベースのトリアージが治療決定をどのように変更した可能性があるかを評価する回顧的診断性能および意思決定モデリング研究となります。 この研究には、エルサルバドル国家プログラムでHPV陽性と診断されたが、まだ治療を受けていない5,000人の女性が登録されます。 参加基準は、女性、30〜49歳、非妊娠（尿妊娠検査により決定）、MOH記録によるHPV陽性、および膣拡大鏡検査と生検を受ける意思があることです。 除外基準は、研究期間中に妊娠する計画があること、過去5年間にLEEPまたは凝固処置の既往歴があること、子宮全摘出術の既往歴（医療記録または骨盤評価により確認）、子宮頸がんの既往歴、および永続的かつ信頼できる住所および／またはインフォームドコンセントを提供できない、または提供する意思がないことです。 適格基準は両方の目的で同じですが、凝固治療の適格でない女性は、SCJが可視化され、他の適格基準を満たしている場合、目的2の対象となります。

予想される6,250人のHPV陽性女性が研究に招待され、約80％（n=5,000）が30か月間（月167人）にわたって参加に同意すると予想されます。 初回訪問時に、同意を得た参加者は、提供者採取によるHPV遺伝子型検査、治療のための視覚的評価（VAT）、AVE用のIRIS™デバイスによるデジタル画像の取得、膣拡大鏡検査、生検、および子宮頸管内掻爬術（ECC）を受けます。 VAT中に凝固の適格と判断された女性（約85％、または4,250人の参加者）は、IRIS™を使用した2プローブプロトコルによる熱凝固療法を受けます。 治療中の痛みは、Baker-Wongスケールを使用して評価されます。 適格でないと判断された女性は、標準治療に紹介されます。 以前のデータに基づくと、治療を受けた女性の推定10％（n=425）がベースラインで生検確認されたCIN2+を有すると予想されます。 これらの参加者は、1年後にフォローアップのために戻るよう求められ、持続性疾患を評価するためにHPV遺伝子型検査、膣拡大鏡検査、生検、および子宮頸管内掻爬術（ECC）が含まれます。 予想される15％の追跡不能を考慮すると、目的1の下で約362人の女性に対してエンドポイントデータが利用可能となります。 取得されたすべての子宮頸部画像（TAの適格でない女性からの画像を含む）は、目的2のAVE分析に含まれる可能性があります。さらに、治療後6週間後に200人の女性のサブサンプルが戻り、潜在的な副作用を監視します。 ベースラインでCIN2+と診断された50人の女性の別のサブサンプルは、4〜6か月後に戻り、膣拡大鏡検査、生検、およびECCを受け、2プローブ治療プロトコルの安全性をさらに評価します。

初回、1年後、および安全性評価訪問からのすべての生検およびECCサンプルは、サンサルバドルの同じ民間検査所に分析のために送られます。 すべての子宮頸部生検標本は、局所分析が完了した後、婦人科病理学の専門家によって再検討されます。 2人の病理医の所見が一致する場合、診断は真実として受け入れられます。 不一致がある場合、3人目の婦人科病理学の専門家が標本を再検討します。 重大な不一致は、病理医の診断が1レベル以上異なる場合に発生します：例えば、病理医1の診断が正常で、病理医2の診断がCIN2+の場合です。 3人の病理医のうち2人が診断に同意した場合、合意に達したとみなされます。 合意がない症例については、3人の病理医全員が裁定会議を開き、合意診断（すなわち、2/3の病理医の同意）に到達します。 QAプロセスの結果は、最終分析においてグランドトゥルースとみなされます。

目的1については、IRIS™修正2プローブ治療によるCIN2+の治癒率が1年後に推定されます。 IRIS™修正2プローブアプローチで治療されたCIN2+の425人の女性のうち、85％が1年後のフォローアップ訪問（n=362）に戻り、HPV検査、膣拡大鏡検査／生検、およびECCを受けると予想されます。 1年治癒率は、IRIS™修正2プローブアプローチによる治療後1年後の組織病理学的診断が＜CIN2であると定義され、治癒率85％を仮定して、3.7％の精度（95％信頼区間の半幅）で推定されます。 再発／未治療のCIN2+と診断された女性および1年後の生検でがんが疑われる女性は、標準治療のために地元のがん病院に紹介されます。 目的2については、曲線下面積-受信者動作特性（AUC-ROC）は、様々な分類閾値にわたるモデルの性能を表示し、真陽性率（感度）を偽陽性率に対してプロットします。 この曲線は、1つのカットオフポイントだけでなく、すべての可能な閾値について、性能の完全な図を示します。 それは、AVEアルゴリズムの精度が、カットオフポイントがどこにあるか、または何が「陽性」と見なされるかによってどのように変化するかを示します。 4,500人の女性のサンプルサイズで、AUCは高い精度で推定できます。 0.5から0.9の範囲のAUCの場合、95％信頼区間の予想される半幅は約0.01から0.03となり、点推定の周りの不確実性はわずか1％〜3％に対応します。 このレベルの精度は、測定されたAUCが、CIN2+に最も一致する子宮頸部画像を識別する際のAVEアルゴリズムの真の性能に近いという強力な統計的信頼性を提供します。