Potilaan luona suoritettava - Kohdunkaulan esiasteiden seulonta ja hoito (POC)

Viimeisen vuosikymmenen aikana on kehitetty useita kannettavia lämpöablointilaitteita kohdunkaulan esiasteiden hoitoon vähäresurssisissa olosuhteissa. Nykyiset tiedot osoittavat, että kannettava lämpöablointi on turvallinen ja tehokas, mutta kysymyksiä on edelleen optimaalisesta hoitoprotokollasta. Tämän kokeilun tarkoitus on vahvistaa endokervikaalisen anturin varustettu kannettava lämpöablointilaite, joka voisi parantaa hoidon tehokkuutta, ja arvioida Automated Visual Evaluation (AVE) -nimistä, uutta tekoälyyn perustuvaa kuvantamisen seulontastrategiaa, joka on suunniteltu tunnistamaan tarkemmin korkeimman riskin naiset. Tämä tehdään käyttämällä IRIS™ (Liger Medical, Lehi, UT) -laitetta, joka on FDA-hyväksytty (K202915) ja yhdistää digitaalisen kolposkoopin ja lämpöabloottorin. Tutkimuksen tavoitteet ovat 1) Kliinisesti vahvistaa muokatut IRIS™-anturit arvioimalla CIN2+:n parantumisasteita vuoden kuluttua hoidosta, ja 2) Suorittaa retrospektiivinen validointi AVE-algoritmille IRIS™-kuvien avulla käyttäen histopatologista tautitilaa totuustasona.

Ensimmäinen tavoite on prospektiivinen, yksihaarainen, interventiivinen kohorttitutkimus. Toinen tavoite on retrospektiivinen diagnostisen suorituskyvyn ja päätöksentekomallinnuksen tutkimus, joka arvioi, miten AVE-pohjainen seulonta olisi voinut muuttaa hoitopäätöksiä käyttäen histopatologista diagnoosia vertailustandardina. Tutkimukseen otetaan 5 000 naista, jotka ovat testanneet HPV-positiivisiksi El Salvadorin kansallisessa ohjelmassa, mutta eivät ole vielä saaneet hoitoa. Osallistumiskriteerit ovat naiset, ikä 30-49, ei raskaana (määritetty virtsaraskaustestillä), HPV-positiivinen terveysministeriön tietojen mukaan, ja halukkuus kolposkopiaan ja biopsioihin. Poissulkemiskriteerit ovat suunnitelmat tulla raskaaksi tutkimuksen aikana, LEEP- tai ablointimenettelyn historia viimeisten 5 vuoden aikana, kokonaishysterektomian historia (vahvistettu lääketieteellisestä tiedosta tai lantion arviosta), kohdunkaulan syövän historia, sekä kykenemättömyys tai haluttomuus antaa pysyvää ja luotettavaa osoitetta, ja/tai tietoon perustuva suostumus. Kelpoisuuskriteerit ovat samat molemmille tavoitteille, paitsi että naiset, jotka eivät ole kelvollisia ablointihoitoon, ovat kelvollisia Tavoitteeseen 2, jos SCJ on näkyvissä ja muut kelpoisuuskriteerit täyttyvät.

Arviolta 6 250 HPV-positiivista naista kutsutaan tutkimukseen, ja noin 80 % (n=5 000) odotetaan suostuvan osallistumaan 30 kuukauden aikana (167 kuukaudessa). Ensimmäisellä käynnillä suostumuksensa antaneet osallistujat suorittavat hoitajan keräämän HPV-genotyypitystestin, visuaalisen arvion hoidolle (VAT), digitaalisten kuvien tallentamisen IRIS™-laitteella AVE:lle, kolposkopian, biopsian ja endokervikaalisen kyrettauksen (ECC). Ablointiin kelvolliset naiset VAT:n aikana (noin 85 % tai 4 250 osallistujaa) saavat lämpöablointia käyttämällä kaksianturiprotokollaa IRIS™:llä. Kipua hoidon aikana arvioidaan Baker-Wong-asteikolla. Kelvottomiksi katsotut naiset ohjataan vakiintuneeseen hoitoon. Aikaisempien tietojen perusteella arviolta 10 % hoidetuista naisista (n=425) on biopsialla vahvistettu CIN2+ lähtötasolla. Näiltä osallistujilta pyydetään palaamaan vuoden kuluttua seurantaan, joka sisältää HPV-genotyypityksen, kolposkopian, biopsian ja endokervikaalisen kyrettauksen (ECC) pysyvän taudin arvioimiseksi. Odotettua 15 %:n seurantakato huomioiden loppupistetiedot ovat saatavilla noin 362 naiselle Tavoitteen 1 alaisuudessa. Kaikki tallennetut kohdunkaulakuvat – mukaan lukien kelvottomilta TA:lle naisilta – voidaan sisällyttää AVE-analyysiin Tavoitteelle 2. Lisäksi 200 naisen alinäyte palaa 6 viikkoa hoidon jälkeen mahdollisten sivuvaikutusten seurantaan. Erillinen 50 naisen alinäyte, joille on diagnosoitu CIN2+ lähtötasolla, palaa 4-6 kuukautta hoidon jälkeen kolposkopiaan, biopsiaan ja ECC:hen arvioidakseen edelleen kaksianturihoidon protokollan turvallisuutta.

Kaikki biopsia- ja ECC-näytteet alkuperäisiltä, vuoden seuranta- ja turvallisuusarviointikäynneiltä lähetetään samaan yksityiseen laboratorioon San Salvadoriin analysoitavaksi. Kaikki kohdunkaulabiopsianäytteet tarkastetaan gynekologisen patologian asiantuntijan toimesta paikallisen analyysin valmistuttua. Jos kahden patologin löydökset ovat yhtä mieltä, diagnoosi hyväksytään totuudeksi. Jos on erimielisyyttä, kolmas gynekologisen patologian asiantuntija tarkastaa näytteen. Merkittävä erimielisyys tapahtuu, kun patologit ovat eri mieltä enemmän kuin yhden tason verran: esim. patologin 1 diagnoosi on normaali ja patologin 2 diagnoosi on CIN2+. Konsensus saavutetaan, kun kaksi kolmesta patologista on samaa mieltä diagnoosista. Tapauksissa, joissa ei ole konsensusta, kaikki kolme patologiaa pitävät sovittelukokouksen ja päätyvät konsensusdiagnoosiin (eli 2/3 patologin suostumukseen). Laadunvalvontaprosessin tuloksia pidetään totuustasona lopullisessa analyysissä.

Tavoitteelle 1, CIN2+:n parantumisasteet IRIS™-muokatulle kaksianturihoidolle arvioidaan vuoden kuluttua. 425 naisesta, joilla on CIN2+ ja jotka hoidetaan IRIS™-muokatulla kaksianturimenetelmällä, odotetaan, että 85 % palaa vuoden seurantakäynnille (n=362) suorittamaan HPV-testin, kolposkopian/biopsian ja ECC:n. Vuoden parantumisaste, määritelty histopatologiseksi diagnoosiksi <CIN2, vuoden kuluttua hoidosta IRIS™-muokatulla kaksianturimenetelmällä, arvioidaan tarkkuudella (95 % luottamusvälin puolileveys) 3,7 %, olettaen parantumisasteeksi 85 %. Naiset, joille diagnosoidaan toistuva/hoitamaton CIN2+, ja ne, joilla on epäilty syöpää 1-vuoden biopsiassa, ohjataan paikalliseen syöpäsairaalaan vakiintuneeseen hoitoon. Tavoitteelle 2, Area Under the Curve - Receiver Operator Characteristic (AUC-ROC) näyttää mallin suorituskyvyn eri luokittelukynnyksillä, piirtäen todellisen positiivisen suhteen (herkkyys) väärää positiivista suhdetta vastaan. Tämä käyrä antaa täydellisen kuvan suorituskyvystä, ei vain yhdelle rajapisteelle, vaan kaikille mahdollisille kynnyksille. Se havainnollistaa, miten AVE-algoritmin tarkkuus muuttuu riippuen siitä, missä rajapiste on – tai mitä pidetään "positiivisena". 4 500 naisen otoskoolla AUC voidaan arvioida korkealla tarkkuudella. AUC:lle alueella 0,5–0,9 odotettu 95 % luottamusvälin puolileveys on noin 0,01–0,03, mikä vastaa vain 1 %–3 %:n epävarmuutta pistearvion ympärillä. Tämä tarkkuustaso antaa vahvan tilastollisen luottamuksen siitä, että mitattu AUC on lähellä AVE-algoritmin todellista suorituskykyä tunnistaessaan kohdunkaulakuvia, jotka ovat eniten yhdenmukaisia CIN2+:n kanssa.