Point de soins - Tri et traitement des lésions précancéreuses du col de l'utérus (POC)

Au cours de la dernière décennie, plusieurs dispositifs portables d’ablation thermique (AT) ont été développés pour traiter les lésions précancéreuses du col de l’utérus dans les contextes à ressources limitées. Les données actuelles montrent que l’AT portable est sûre et efficace, mais des questions subsistent concernant le protocole de traitement optimal. L’objectif de cet essai est de valider un dispositif d’AT portable équipé d’une sonde endocervicale qui pourrait améliorer l’efficacité du traitement, et d’évaluer une Évaluation Visuelle Automatisée (AVE), une nouvelle stratégie de triage par imagerie basée sur l’IA conçue pour identifier plus précisément les femmes à risque le plus élevé. Cela sera réalisé en utilisant l’IRIS™ (Liger Medical, Lehi, UT), un dispositif approuvé par la FDA (K202915) qui combine un colposcope numérique et un ablateur thermique. Les objectifs de l’étude seront 1) de valider cliniquement les sondes modifiées d’IRIS™ en estimant les taux de guérison des CIN2+ un an après le traitement, et 2) d’effectuer une validation rétrospective de l’algorithme AVE sur les images d’IRIS™ en utilisant l’état pathologique histologique comme référence.

Le premier objectif sera une étude de cohorte interventionnelle prospective à un seul bras. Le deuxième objectif sera une étude rétrospective de performance diagnostique et de modélisation décisionnelle évaluant comment le triage basé sur l’AVE aurait pu modifier les décisions de traitement, en utilisant le diagnostic histopathologique comme norme de référence. L’étude recrutera 5 000 femmes ayant obtenu un test HPV+ dans le programme national du Salvador mais n’ayant pas encore reçu de traitement. Les critères d’inclusion seront les femmes âgées de 30 à 49 ans, non enceintes (déterminé par un test de grossesse urinaire), positives au HPV selon les dossiers du ministère de la Santé, et disposées à subir une colposcopie et des biopsies. Les critères d’exclusion seront les projets de grossesse pendant l’étude, les antécédents de LEEP ou d’ablation au cours des 5 dernières années, les antécédents d’hystérectomie totale (vérifiés par dossier médical ou évaluation pelvienne), les antécédents de cancer du col de l’utérus, et l’incapacité ou le refus de fournir une adresse permanente et fiable, et/ou un consentement éclairé. Les critères d’éligibilité seront les mêmes pour les deux objectifs, sauf que les femmes inéligibles au traitement par ablation seront éligibles pour l’Objectif 2 si la jonction squamo-cylindrique (JSC) est visible et que les autres critères d’éligibilité sont remplis.

Environ 6 250 femmes HPV+ seront invitées à participer à l’étude, et environ 80 % (n=5 000) devraient accepter de participer sur une période de 30 mois (167 par mois). Lors de la première visite, les participantes consentantes subiront un test de génotypage HPV collecté par le prestataire, une évaluation visuelle pour le traitement (VAT), la capture d’images numériques avec l’appareil IRIS™ pour l’AVE, une colposcopie, une biopsie et un curetage endocervical (ECC). Les femmes éligibles à l’ablation lors de la VAT (environ 85 %, soit 4 250 participantes) recevront une ablation thermique en utilisant un protocole à deux sondes avec IRIS™. La douleur pendant le traitement sera évaluée à l’aide de l’échelle de Baker-Wong. Les femmes jugées inéligibles seront orientées vers les soins standards. Sur la base de données antérieures, on estime que 10 % des femmes traitées (n = 425) auront un CIN2+ confirmé par biopsie au départ. Ces participantes seront invitées à revenir un an plus tard pour un suivi qui inclura un génotypage HPV, une colposcopie, une biopsie et un curetage endocervical (ECC) pour évaluer la persistance de la maladie. Compte tenu d’une perte au suivi attendue de 15 %, les données de fin d’étude seront disponibles pour environ 362 femmes dans le cadre de l’Objectif 1. Toutes les images cervicales capturées – y compris celles des femmes inéligibles à l’AT – pourront être incluses dans l’analyse AVE pour l’Objectif 2. De plus, un sous-échantillon de 200 femmes reviendra 6 semaines après le traitement pour surveiller d’éventuels effets secondaires. Un sous-échantillon distinct de 50 femmes diagnostiquées avec un CIN2+ au départ reviendra à 4-6 mois pour une colposcopie, une biopsie et un ECC, afin d’évaluer davantage la sécurité du protocole de traitement à deux sondes.

Tous les échantillons de biopsie et d’ECC des visites initiales, de suivi à un an et d’évaluation de la sécurité seront envoyés au même laboratoire privé de San Salvador pour analyse. Tous les spécimens de biopsie cervicale seront examinés par un expert en pathologie gynécologique après la fin de l’analyse locale. Si les résultats des deux pathologistes concordent, le diagnostic sera accepté comme vérité. En cas de divergence, un troisième expert en pathologie gynécologique examinera le spécimen. Une divergence significative se produit lorsque les pathologistes sont en désaccord de plus d’un niveau : par exemple, le diagnostic du pathologiste 1 est normal et celui du pathologiste 2 est CIN2+. Un consensus sera atteint lorsque deux des trois pathologistes seront d’accord sur un diagnostic. Pour les cas où il n’y a pas de consensus, les trois pathologistes tiendront une réunion d’arbitrage et aboutiront à un diagnostic consensuel (c’est-à-dire un accord de 2/3 des pathologistes). Les résultats du processus d’assurance qualité seront considérés comme la référence dans l’analyse finale.

Pour l’Objectif 1, les taux de guérison des CIN2+ pour le traitement modifié à deux sondes d’IRIS™ seront estimés après un an. Sur les 425 femmes atteintes de CIN2+ traitées avec l’approche modifiée à deux sondes d’IRIS™, on prévoit que 85 % reviendront pour la visite de suivi à un an (n=362) pour subir un test HPV, une colposcopie/biopsie et un ECC. Le taux de guérison à 1 an, défini comme un diagnostic histopathologique de <CIN2, un an après le traitement avec l’approche modifiée à deux sondes d’IRIS™, sera estimé avec une précision (demi-largeur de l’intervalle de confiance à 95 %) de 3,7 % en supposant un taux de guérison de 85 %. Les femmes diagnostiquées avec un CIN2+ récurrent/non traité et celles suspectées d’un cancer lors de la biopsie à 1 an seront orientées vers l’hôpital local du cancer pour un traitement standard. Pour l’Objectif 2, l’Aire Sous la Courbe - Caractéristique de Fonctionnement du Récepteur (AUC-ROC) affiche la performance d’un modèle à travers divers seuils de classification, en traçant le taux de vrais positifs (sensibilité) contre le taux de faux positifs. Cette courbe donne une image complète de la performance, non seulement pour un seuil, mais pour tous les seuils possibles. Elle illustre comment la précision de l’algorithme AVE change en fonction de l’endroit où se situe le seuil – ou ce qui est considéré comme « positif ». Avec un échantillon de 4 500 femmes, l’AUC peut être estimée avec une grande précision. Pour une AUC comprise entre 0,5 et 0,9, la demi-largeur attendue de l’intervalle de confiance à 95 % sera d’environ 0,01 à 0,03, correspondant à une incertitude de seulement 1 % à 3 % autour de l’estimation ponctuelle. Ce niveau de précision fournira une forte confiance statistique que l’AUC mesurée est proche de la performance réelle de l’algorithme AVE dans l’identification des images cervicales les plus compatibles avec un CIN2+.