Медицинская помощь на месте - сортировка и лечение предраковых состояний шейки матки (POC)

За последнее десятилетие было разработано несколько портативных устройств для термической абляции (ТА) для лечения предраковых состояний шейки матки в условиях ограниченных ресурсов. Текущие данные показывают, что портативная ТА безопасна и эффективна, но остаются вопросы относительно оптимального протокола лечения. Цель данного исследования — валидировать портативное устройство ТА, оснащённое эндоцервикальным зондом, которое может повысить эффективность лечения, а также оценить Автоматизированную Визуальную Оценку (АВО) — новую стратегию визуального скрининга на основе искусственного интеллекта, предназначенную для более точного выявления женщин с наивысшим риском. Это будет выполнено с использованием устройства IRIS™ (Liger Medical, Лехи, Юта), одобренного FDA (K202915), которое сочетает цифровой кольпоскоп и термический аблятор. Целями исследования будут: 1) клиническая валидация модифицированных зондов IRIS™ путём оценки показателей излечения CIN2+ через год после лечения и 2) ретроспективная валидация алгоритма АВО на изображениях IRIS™ с использованием гистопатологического статуса заболевания в качестве эталона истинности.

Первая цель будет представлять собой проспективное, однорукавное, интервенционное когортное исследование. Вторая цель будет ретроспективным исследованием диагностической эффективности и моделирования решений, оценивающим, как сортировка на основе АВО могла бы изменить лечебные решения, с использованием гистопатологического диагноза в качестве референсного стандарта. В исследовании примут участие 5000 женщин, у которых был выявлен ВПЧ+ в рамках национальной программы Сальвадора, но которые ещё не получили лечение. Критерии включения: женщины в возрасте 30–49 лет, небеременные (определяется тестом на беременность по моче), ВПЧ+ по данным Минздрава и готовность пройти кольпоскопию и биопсию. Критерии исключения: планы забеременеть в ходе исследования, история проведения LEEP или процедуры абляции за последние 5 лет, история тотальной гистерэктомии (подтверждена медицинской записью или тазовым обследованием), история рака шейки матки, а также неспособность или нежелание предоставить постоянный и надёжный адрес и/или информированное согласие. Критерии соответствия будут одинаковыми для обеих целей, за исключением того, что женщины, не подходящие для абляционного лечения, будут соответствовать критериям для Цели 2, если SCJ виден и другие критерии соответствия выполнены.

Ожидается, что к исследованию будет приглашено 6250 женщин с ВПЧ+, и около 80% (n=5000), как ожидается, согласятся участвовать в течение 30 месяцев (167 в месяц). Во время первого визита участники, давшие согласие, пройдут генотипирование ВПЧ, собранное врачом, визуальную оценку для лечения (VAT), получение цифровых изображений с устройством IRIS™ для АВО, кольпоскопию, биопсию и эндоцервикальный кюретаж (ECC). Женщины, подходящие для абляции во время VAT (примерно 85%, или 4250 участниц), получат термическую абляцию по двухзондовому протоколу с IRIS™. Боль во время лечения будет оцениваться по шкале Бейкера-Вонга. Женщины, признанные непригодными, будут направлены на стандартное лечение. На основе предыдущих данных, примерно у 10% пролеченных женщин (n=425) будет подтверждённая биопсией CIN2+ на исходном уровне. Эти участницы будут приглашены вернуться через год для контрольного визита, который будет включать генотипирование ВПЧ, кольпоскопию, биопсию и эндоцервикальный кюретаж (ECC) для оценки персистирующего заболевания. С учётом ожидаемых 15% потерь при последующем наблюдении, данные конечных точек будут доступны примерно для 362 женщин по Цели 1. Все полученные изображения шейки матки — включая изображения женщин, не подходящих для ТА — могут быть включены в анализ АВО для Цели 2. Кроме того, подвыборка из 200 женщин вернётся через 6 недель после лечения для мониторинга потенциальных побочных эффектов. Отдельная подвыборка из 50 женщин с диагнозом CIN2+ на исходном уровне вернётся через 4–6 месяцев для кольпоскопии, биопсии и ECC, чтобы дополнительно оценить безопасность двухзондового протокола лечения.

Все образцы биопсии и ECC с исходного, годичного визитов и визитов оценки безопасности будут отправлены в одну частную лабораторию в Сан-Сальвадоре для анализа. Все образцы биопсии шейки матки будут пересмотрены экспертом по гинекологической патологии после завершения местного анализа. Если результаты двух патологов совпадают, диагноз будет принят за истину. Если есть расхождение, третий эксперт по гинекологической патологии пересмотрит образец. Значительное расхождение происходит, когда патологи расходятся более чем на один уровень: например, диагноз патолога 1 — норма, а диагноз патолога 2 — CIN2+. Консенсус будет достигнут, когда двое из трёх патологов согласятся с диагнозом. В случаях, когда консенсус не достигнут, все три патолога проведут согласительное совещание и придут к согласованному диагнозу (т.е. согласию 2/3 патологов). Результаты процесса контроля качества будут считаться эталоном истинности в окончательном анализе.

Для Цели 1 показатели излечения CIN2+ для модифицированного двухзондового лечения IRIS™ будут оценены через год. Из 425 женщин с CIN2+, пролеченных модифицированным двухзондовым подходом IRIS™, ожидается, что 85% вернутся на годичный контрольный визит (n=362) для тестирования на ВПЧ, кольпоскопии/биопсии и ECC. Годичный показатель излечения, определяемый как гистопатологический диагноз <CIN2 через год после лечения модифицированным двухзондовым подходом IRIS™, будет оценён с точностью (полуширина 95% доверительного интервала) 3,7% при предположении, что показатель излечения составляет 85%. Женщины с диагнозом рецидивирующего/нелеченного CIN2+ и те, у кого подозревается рак по годичной биопсии, будут направлены в местный онкологический госпиталь для стандартного лечения. Для Цели 2, Площадь Под Кривой — Рабочая Характеристика Приёмника (AUC-ROC) показывает производительность модели при различных порогах классификации, отображая истинно положительную частоту (чувствительность) против ложноположительной частоты. Эта кривая даёт полную картину производительности не только для одной точки отсечения, но и для всех возможных порогов. Она иллюстрирует, как меняется точность алгоритма АВО в зависимости от того, где установлена точка отсечения — или что считается «положительным». При размере выборки в 4500 женщин AUC может быть оценена с высокой точностью. Для AUC в диапазоне от 0,5 до 0,9 ожидаемая полуширина 95% доверительного интервала составит приблизительно от 0,01 до 0,03, что соответствует неопределённости всего в 1–3% вокруг точечной оценки. Такой уровень точности обеспечит сильную статистическую уверенность в том, что измеренная AUC близка к истинной производительности алгоритма АВО в идентификации изображений шейки матки, наиболее соответствующих CIN2+.