포인트 오브 케어 - 자궁경부 전암의 분류 및 치료 (POC)

지난 10년간 저자원 환경에서 자궁경부 전암을 치료하기 위해 여러 휴대용 열절제(TA) 장치가 개발되었습니다. 현재 데이터는 휴대용 TA가 안전하고 효과적임을 보여주지만, 최적의 치료 프로토콜에 대한 의문은 여전히 남아 있습니다. 본 임상시험의 목적은 치료 효과를 향상시킬 수 있는 자궁경부 내 탐침이 장착된 휴대용 TA 장치를 검증하고, 가장 높은 위험에 처한 여성을 보다 정확하게 식별하도록 설계된 새로운 AI 기반 영상 분류 전략인 자동화 시각 평가(AVE)를 평가하는 것입니다. 이것은 디지털 질확대경과 열절제기를 결합한 FDA 승인(K202915) 장치인 IRIS™(Liger Medical, Lehi, UT)를 사용하여 수행될 것입니다. 연구 목표는 1) 치료 1년 후 CIN2+ 치유율을 추정하여 수정된 IRIS™ 탐침을 임상적으로 검증하는 것, 그리고 2) 병리조직학적 질병 상태를 기준 진실로 사용하여 IRIS™ 영상에 대한 AVE 알고리즘의 회고적 검증을 수행하는 것입니다.

첫 번째 목표는 전향적, 단일 군, 중재적 코호트 연구가 될 것입니다. 두 번째 목표는 병리조직학적 진단을 기준 표준으로 사용하여 AVE 기반 분류가 치료 결정을 어떻게 변경했을지 평가하는 회고적 진단 성능 및 의사 결정 모델링 연구가 될 것입니다. 본 연구는 엘살바도르 국가 프로그램에서 HPV 양성 판정을 받았지만 아직 치료를 받지 않은 여성 5,000명을 등록할 것입니다. 포함 기준은 30-49세 여성, 비임신(소변 임신 테스트로 확인), 보건부 기록 기준 HPV 양성, 질확대경 및 생검을 받을 의사가 있는 것입니다. 제외 기준은 연구 기간 중 임신 계획, 지난 5년간 LEEP 또는 절제 시술 병력, 전자궁적출술 병력(의무기록 또는 골반 평가로 확인), 자궁경부암 병력, 영구적이고 신뢰할 수 있는 주소 및/또는 사전 동의서 제공 불가능 또는 불의사입니다. 자격 기준은 두 목표 모두 동일하지만, 절제 치료 부적격 여성은 SCJ가 가시적이고 다른 자격 기준을 충족하는 경우 목표 2에 참여할 수 있습니다.

예상 6,250명의 HPV 양성 여성이 연구에 초대될 것이며, 약 80%(n=5,000)가 30개월 동안(월 167명) 참여에 동의할 것으로 예상됩니다. 첫 방문 시, 동의한 참가자는 의료진이 수집한 HPV 유전자형 검사, 치료용 시각 평가(VAT), AVE용 IRIS™ 장치로 디지털 영상 촬영, 질확대경, 생검 및 자궁경부 내막 소파술(ECC)을 받게 됩니다. VAT 중 절제 적격으로 판단된 여성(약 85%, 또는 4,250명 참가자)은 IRIS™의 2-탐침 프로토콜을 사용한 열절제를 받게 됩니다. 치료 중 통증은 Baker-Wong 척도를 사용하여 평가될 것입니다. 부적격으로 판단된 여성은 표준 치료로 의뢰될 것입니다. 이전 데이터를 바탕으로, 치료받은 여성의 약 10%(n=425)가 기준선에서 생검 확인된 CIN2+를 가질 것으로 추정됩니다. 이 참가자들은 1년 후 지속적 질병 평가를 위한 HPV 유전자형 검사, 질확대경, 생검 및 자궁경부 내막 소파술(ECC)을 포함한 추적 관찰을 위해 복귀하도록 요청받을 것입니다. 예상 15%의 추적 관찰 손실을 고려하면, 목표 1 하에서 약 362명의 여성에 대한 종점 데이터가 이용 가능할 것입니다. 촬영된 모든 자궁경부 영상—TA 부적격 여성의 영상 포함—은 목표 2의 AVE 분석에 포함될 수 있습니다. 추가적으로, 200명의 여성 하위 표본은 치료 후 6주에 잠재적 부작용 모니터링을 위해 복귀할 것입니다. 기준선에서 CIN2+ 진단을 받은 50명의 여성 별도 하위 표본은 2-탐침 치료 프로토콜의 안전성을 추가 평가하기 위해 치료 후 4-6개월에 질확대경, 생검 및 ECC를 위해 복귀할 것입니다.

초기, 1년, 및 안전성 평가 방문의 모든 생검 및 ECC 샘플은 분석을 위해 산살바도르의 동일 민간 실험실로 보내질 것입니다. 모든 자궁경부 생검 표본은 현지 분석 완료 후 부인과 병리학 전문가에 의해 검토될 것입니다. 두 병리학자의 결과가 일치하면, 진단은 진실로 받아들여질 것입니다. 불일치가 있는 경우, 세 번째 부인과 병리학 전문가가 표본을 검토할 것입니다. 중요한 불일치는 병리학자들이 한 단계 이상 차이를 보일 때 발생합니다: 예를 들어, 병리학자 1의 진단은 정상이고 병리학자 2의 진단은 CIN2+인 경우입니다. 세 명 중 두 명의 병리학자가 진단에 동의할 때 합의가 도달될 것입니다. 합의가 없는 경우, 세 병리학자 모두 조정 회의를 개최하여 합의 진단(즉, 2/3 병리학자의 동의)에 도달할 것입니다. QA 프로세스의 결과는 최종 분석에서 기준 진실로 간주될 것입니다.

목표 1의 경우, IRIS™ 수정 2-탐침 치료의 CIN2+ 치유율이 1년 후 추정될 것입니다. IRIS™ 수정 2-탐침 접근법으로 치료받은 CIN2+ 여성 425명 중 85%가 1년 후 추적 관찰 방문(n=362)에 복귀하여 HPV 검사, 질확대경/생검 및 ECC를 받을 것으로 예상됩니다. 1년 치유율, 즉 IRIS™ 수정 2-탐침 접근법 치료 1년 후 병리조직학적 진단이 <CIN2인 비율은 치유율 85% 가정 시 정밀도(95% 신뢰구간의 반폭) 3.7%로 추정될 것입니다. 재발/미치료 CIN2+ 진단을 받은 여성과 1년 생검에서 암이 의심되는 여성은 현지 암 병원으로 표준 치료를 위해 의뢰될 것입니다. 목표 2의 경우, 곡선 하 면적 - 수신자 조작 특성(AUC-ROC)은 다양한 분류 임계값에 걸친 모델 성능을 표시하며, 참양성률(민감도) 대 위양성률을 그래프로 나타냅니다. 이 곡선은 하나의 절단점뿐만 아니라 모든 가능한 임계값에 대한 성능의 완전한 그림을 제공합니다. 이는 AVE 알고리즘의 정확도가 절단점의 위치—또는 무엇이 "양성"으로 간주되는지—에 따라 어떻게 변하는지 설명합니다. 4,500명의 여성 표본 크기로, AUC는 높은 정밀도로 추정될 수 있습니다. 0.5에서 0.9 범위의 AUC에 대해, 예상되는 95% 신뢰구간의 반폭은 약 0.01에서 0.03일 것이며, 이는 점 추정치 주변의 불확실성이 단지 1%-3%에 해당합니다. 이 정밀도 수준은 측정된 AUC가 CIN2+와 가장 일치하는 자궁경부 영상을 식별하는 AVE 알고리즘의 실제 성능에 가깝다는 강력한 통계적 신뢰도를 제공할 것입니다.