神経ナビゲーション支援下定位的微侵襲穿刺法とテネクテプラーゼ併用による急性自然発症性大脳葉内出血の治療 (NALICE-TNK)

中国の2024年脳卒中予防・治療概要報告によると、2021年の中国における自然発症性脳内出血の発生率は10万人あたり61人でした。 この中で、急性自然発症性大脳葉内出血は脳卒中および関連死の主要な原因となっており、高い障害率と死亡率をもたらしています。 大脳葉出血の外科的治療は、神経外科学における重要な研究焦点となっています。 STICH II試験では、自然発症性大脳葉出血患者において、早期開頭術による血腫除去は保存的治療と比較して機能的予後を有意に改善しませんでした。 しかし、ENRICH試験では、標準的薬物治療と比較して、早期定位的微小侵襲穿刺・排液術が急性脳内出血患者の90日間機能的予後を有意に改善し、この利点は大脳葉出血サブグループにおいても確固たるものでした。 この研究はさらに、微小侵襲手術が普遍的ではないことを強調しています：患者選択には、血腫量と形態、深部対大脳葉の解剖学的位置、症状発現から介入までの時間、ベースライン神経学的重症度（例：NIHSSスコア）、および主要な全身性併存疾患を含む複数のエビデンスに基づく要因を体系的に統合し、包括的で個別化された治療決定を行う必要があります。

2022年の脳内出血ガイドラインでは、死亡率低減効果から、微小侵襲手術（MIPS）はクラス2a介入として推奨されています。 定位的または神経ナビゲーションガイド下でのMIPSは、比較的強固なエビデンスと高い臨床的アクセス性を持つ技術的に適切なアプローチです。 高度に標準化されており、医療資源への依存度が低いため、基本的な神経画像診断と周術期管理能力を有する施設での実施が可能です。

MISTIE II、MISTIE III、ENRICHなどの多施設共同無作為化比較試験は、定位的微小侵襲穿刺・排液術および神経内視鏡的血腫除去術を含む微小侵襲技術が、自然発症性脳内出血患者の90日間全死因死亡率を有意に減少させることが確認されています。 これらの研究では、微小侵襲治療群の死亡率は対応する標準的薬物治療対照群よりも低くなりました。 ベースラインの違いにもかかわらず、プールされたデータでは、標準的薬物治療による90日間死亡率は18-26％、微小侵襲治療では9-19％でした。 MIPSは開頭術と比較して手術合併症を減少させることが証明されていますが、長期的な神経機能障害の低減効果については不確かです。 STICH試験では、微小侵襲穿刺群の神経機能障害発生率は36.1％で、保存的治療群の26.5％よりも高くなりました。 同様に、Hanleyチームが主導したMISTIE II試験でも同様の傾向が観察され、微小侵襲穿刺群の90日間障害または死亡の複合エンドポイントは73.0％で、保存的治療群の69.0％よりもわずかに高くなりました。 しかし、より厳格なMISTIE III試験では、両群間のこのエンドポイント差は統計的有意差を示さなくなりました（71.8％対72.0％、 P = 0.94）。 注目すべきは、MISTIE III試験のサブグループ解析で、微小侵襲手術を受け、術後残存血腫量が<15 mLに減少した患者は、標準的薬物治療群と比較して90日間機能的転帰が有意に良好であったことです。 これは、広範かつ迅速な血腫除去が患者の予後を効果的に改善できることを示唆しています。 したがって、今後の試験では、早期積極的除去と微小侵襲手術の併用が現在の標準治療を上回り、機能的転帰をさらに向上させることができるかどうかを前向きに評価すべきです。

血腫中心へのカテーテル先端の正確な位置決めは、効率的な血腫除去に不可欠です。これは、血腫腔内での血栓溶解薬の重力依存性拡散分布に直接影響し、血栓溶解効率を決定します。 液化した血腫成分も同じカテーテルを通じて排液されます。 神経ナビゲーションと定位的技術の組み合わせは、標的位置決めの精度を大幅に向上させます。 さらに、CT血管造影に基づく術前計画は血管を回避し、穿刺による脳組織損傷と二次性出血のリスクを低減します。

アルテプラーゼ（rt-PA）から派生した第三世代組織プラスミノゲン活性化剤であるテネクテプラーゼ（TNK）は、いくつかの重要な薬理学的利点を提供します。 まず、TNKはrt-PAよりも血漿半減期が大幅に長く、rt-PAに必要な持続点滴投与ではなく単回静脈内ボーラス投与が可能で、臨床的投与レジメンを簡素化し、操作的実行可能性を高めます。 第二に、TNKはプラスミノゲン活性化阻害因子-1（PAI-1）に対する抵抗性が高く、安定した酵素活性を維持し、特に急性脳内出血に続発する血腫形成の治療において、血栓溶解効果を高める潜在的な利点があります。 さらに、TNKはフィブリンに対する特異性が高く、局所血栓内のプラスミノゲンを選択的に活性化しながら全身的なプラスミノゲン活性化を減少させ、重度またはびまん性出血イベントを含む出血合併症を効果的に最小限に抑えます。 これらの薬理学的特性は、心筋梗塞と急性虚血性脳卒中に関する多数の大規模臨床研究で検証されています。 最近の研究では、TNKが血栓の酵素的分解と除去を促進し、血腫解消を容易にすることも示されています。 しかし、神経ナビゲーション支援下定位的微小侵襲穿刺とTNKの併用（NALICE-TNK）が急性自然発症性大脳葉出血患者の機能的予後を改善する有効性と安全性を支持する高品質エビデンスは、現在不足しています。

NALICE-TNK試験は、神経ナビゲーションガイド下定位的微小侵襲穿刺とテネクテプラーゼの併用が、標準的薬物治療と比較して急性自然発症性大脳葉内出血患者の機能的転帰を改善するかどうかを明らかにすることを目的としています。 この多施設共同無作為化アウトカム盲検試験は、神経ナビゲーション支援下定位的微小侵襲穿刺とテネクテプラーゼを用いた血栓溶解術の併用が、自然発症性大脳葉内出血患者の障害率と死亡率を減少させる有効性と安全性を評価します。 この記事は、試験の設計とプロトコルを概説します。