Ponction stéréotaxique mini-invasive assistée par neuronavigation associée au ténectéplase pour le traitement de l'hémorragie intracérébrale lobaire spontanée aiguë (NALICE-TNK)

Le rapport succinct 2024 sur la prévention et le traitement des accidents vasculaires cérébraux en Chine indique que le taux d'incidence des hémorragies intracérébrales spontanées en Chine était de 61 pour 100 000 en 2021. Parmi celles-ci, l'hémorragie intracérébrale lobaire spontanée aiguë est devenue une cause majeure d'AVC et de décès associés, entraînant un taux élevé d'invalidité et de mortalité. Le traitement chirurgical des hémorragies lobaires a été un axe de recherche important en neurochirurgie. L'essai STICH II a démontré que, pour les patients présentant une hémorragie lobaire supratentorielle spontanée, la craniotomie précoce pour l'évacuation de l'hématome n'améliorait pas significativement le pronostic fonctionnel par rapport au traitement médical conservateur. Néanmoins, l'essai ENRICH a montré que, comparé au traitement médical standard, la ponction et le drainage stéréotaxiques mini-invasifs précoces amélioraient significativement le pronostic fonctionnel à 90 jours des patients atteints d'hémorragie intracérébrale aiguë, ce bénéfice étant également robuste dans le sous-groupe des hémorragies lobaires. L'étude souligne en outre que la chirurgie mini-invasive n'est pas universellement applicable : la sélection des patients nécessite l'intégration systématique de multiples facteurs fondés sur des preuves, y compris le volume et la morphologie de l'hématome, la localisation anatomique profonde versus lobaire, le délai entre l'apparition des symptômes et l'intervention, la sévérité neurologique de base (par exemple, score NIHSS) et les comorbidités systémiques majeures, dans une décision thérapeutique individualisée et complète.

Dans les directives 2022 sur l'hémorragie intracérébrale, les procédures mini-invasives (MIPS) sont recommandées comme intervention de classe 2a en raison de leur bénéfice de réduction de la mortalité. Les MIPS sous guidage stéréotaxique ou neuronavigation représentent une approche techniquement solide avec des preuves relativement robustes et une accessibilité clinique élevée. Elles sont très standardisées et ont une faible dépendance aux ressources médicales, ce qui les rend réalisables dans les centres disposant de capacités d'imagerie neurologique de base et de gestion périopératoire.

Plusieurs essais contrôlés randomisés multicentriques, tels que MISTIE II, MISTIE III et ENRICH, ont confirmé que les techniques mini-invasives, y compris la ponction et le drainage stéréotaxiques mini-invasifs et l'évacuation de l'hématome par neuroendoscopie, peuvent réduire significativement le taux de mortalité toutes causes à 90 jours chez les patients atteints d'hémorragie intracérébrale spontanée. Dans ces études, le taux de mortalité dans le groupe de traitement mini-invasif était inférieur à celui du groupe témoin de traitement médical standard correspondant. Malgré des différences de base, les données regroupées montrent que la mortalité à 90 jours était de 18 à 26 % avec le traitement médical standard et de 9 à 19 % avec le traitement mini-invasif. Bien que les MIPS aient prouvé réduire les complications chirurgicales par rapport à la craniotomie, leur efficacité à réduire la dysfonction neurologique à long terme reste incertaine. Dans l'essai STICH, l'incidence de la dysfonction neurologique dans le groupe de ponction mini-invasive était de 36,1 %, supérieure à 26,5 % dans le groupe de traitement conservateur. De même, l'essai MISTIE II, dirigé par l'équipe de Hanley, a observé une tendance similaire, avec l'extrémité composite à 90 jours d'invalidité ou de décès dans le groupe de ponction mini-invasive à 73,0 %, légèrement supérieure à 69,0 % dans le groupe de traitement conservateur. Cependant, dans l'essai MISTIE III plus rigoureux, cette différence d'extrémité entre les deux groupes n'était plus statistiquement significative (71,8 % contre 72,0 %, P = 0,94). Il est à noter que l'analyse en sous-groupes de l'essai MISTIE III a montré que les patients ayant subi une chirurgie mini-invasive et dont le volume résiduel d'hématome postopératoire était réduit à <15 mL présentaient un résultat fonctionnel à 90 jours significativement meilleur par rapport à ceux du groupe de traitement médical standard. Cela suggère qu'une évacuation hématique étendue et rapide peut effectivement améliorer le pronostic des patients. Par conséquent, les futurs essais devraient évaluer de manière prospective si la combinaison d'une évacuation agressive précoce avec la chirurgie mini-invasive peut surpasser la norme actuelle et améliorer encore les résultats fonctionnels.

La localisation précise de l'extrémité du cathéter au centre de l'hématome est essentielle pour une évacuation efficace de l'hématome, car elle influence directement la distribution de diffusion dépendante de la gravité des agents thrombolytiques dans la cavité hématique, déterminant ainsi l'efficacité de la dissolution du caillot. Les composants de l'hématome liquéfié sont également drainés par le même cathéter. La combinaison de la neuronavigation et des techniques stéréotaxiques améliore significativement la précision de la localisation de la cible. De plus, la planification préopératoire basée sur l'angiographie par tomodensitométrie aide à éviter les vaisseaux sanguins, réduisant le risque de lésion du tissu cérébral et d'hémorragie secondaire due à la ponction.

La ténectéplase (TNK), un activateur du plasminogène tissulaire de troisième génération dérivé de l'altéplase (rt-PA), offre plusieurs avantages pharmacologiques significatifs. Premièrement, TNK a une demi-vie plasmatique substantiellement plus longue que rt-PA, permettant une administration en bolus intraveineux unique au lieu de la perfusion continue requise par rt-PA, simplifiant le schéma médicamenteux clinique et améliorant la faisabilité opérationnelle. Deuxièmement, TNK a une plus grande résistance à l'inhibiteur-1 de l'activateur du plasminogène (PAI-1), aidant à maintenir une activité enzymatique stable et améliorant ainsi l'efficacité thrombolytique, en particulier dans le traitement de la formation d'hématome secondaire à une hémorragie intracérébrale aiguë, avec des bénéfices potentiels. De plus, TNK a une spécificité plus élevée pour la fibrine, activant sélectivement le plasminogène au sein des thrombus locaux tout en réduisant l'activation systémique du plasminogène, minimisant ainsi efficacement les complications hémorragiques, y compris les événements hémorragiques sévères ou diffus. Ces propriétés pharmacologiques ont été validées dans de nombreuses études cliniques à grande échelle sur l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral ischémique aigu. Des études récentes ont également montré que TNK peut accélérer la dégradation enzymatique et la clairance des caillots sanguins, facilitant ainsi la résolution de l'hématome. Cependant, des preuves de haute qualité soutenant l'efficacité et la sécurité de la ponction stéréotaxique mini-invasive assistée par neuronavigation combinée à TNK (NALICE-TNK) dans l'amélioration du pronostic fonctionnel chez les patients atteints d'hémorragie lobaire spontanée aiguë font actuellement défaut.

L'essai NALICE-TNK vise à déterminer si la ponction stéréotaxique mini-invasive guidée par neuronavigation combinée à la ténectéplase améliore les résultats fonctionnels chez les patients atteints d'hémorragie intracérébrale lobaire spontanée aiguë par rapport au traitement médicamenteux standard. Cet essai multicentrique, randomisé, en aveugle des résultats évaluera l'efficacité et la sécurité de la ponction stéréotaxique mini-invasive assistée par neuronavigation combinée à la thrombolyse utilisant la ténectéplase dans la réduction des taux d'invalidité et de mortalité chez les patients atteints d'hémorragie intracérébrale lobaire spontanée. Cet article décrit la conception et le protocole de l'essai.