Neuronaivgert stereotaktisk minimalt invasiv punktering kombinert med tenekteplase for behandling av akutt spontan lobar intraserebral blødning (NALICE-TNK)

2024-rapporten om forebygging og behandling av hjerneslag i Kina indikerer at forekomsten av spontan intrakraniell blødning i Kina var 61/100.000 i 2021. Blant disse har akutt spontan lobar intrakraniell blødning blitt en hovedårsak til hjerneslag og relaterte dødsfall, noe som resulterer i høy funksjonsnedsettelse og dødelighet. Kirurgisk behandling av lobarblødning har vært et fremtredende forskningsfokus innen nevrokirurgi. STICH Ⅱ-forsøket viste at for pasienter med spontan supratentoriell lobarblødning, forbedret tidlig kraniotomi for hematom-evakuering ikke funksjonell prognose signifikant sammenlignet med konservativ medisinsk behandling. Likevel viste ENRICH-forsøket at sammenlignet med standard medisinsk behandling, forbedret tidlig stereotaktisk minimalt invasiv punktering og drenering signifikant 90-dagers funksjonell prognose for pasienter med akutt intrakraniell blødning, med denne fordelen også robust i lobarblødningssubgruppen. Studien understreker videre at minimalt invasiv kirurgi ikke er universelt anvendelig: pasientutvalg krever systematisk integrering av flere evidensbaserte faktorer, inkludert hematomvolum og morfologi, dyp versus lobar anatomisk plassering, tid fra symptomdebut til intervensjon, basissvikt i nevrologisk alvorlighetsgrad (f.eks. NIHSS-poengsum), og store systemiske komorbiditeter, inn i en omfattende, individualisert behandlingsbeslutning.

I retningslinjene for intrakraniell blødning fra 2022 anbefales minimalt invasive prosedyrer (MIPS) som en klasse 2a-intervensjon på grunn av deres dødelighetsreduserende fordel. MIPS under stereotaktisk eller nevronavigasjonsveiledning representerer en teknisk solid tilnærming med relativt robust evidens og høy klinisk tilgjengelighet. Den er svært standardisert og har lav avhengighet av medisinske ressurser, noe som gjør den gjennomførbar for implementering i sentre med grunnleggende nevrobildebehandling og perioperativ håndteringskapasitet.

Flere multicenter randomiserte kontrollerte forsøk, som MISTIE II, MISTIE III og ENRICH, har bekreftet at minimalt invasive teknikker, inkludert stereotaktisk minimalt invasiv punktering og drenering og neuroendoskopisk hematom-evakuering, kan redusere signifikant 90-dagers all-cause dødelighet hos pasienter med spontan intrakraniell blødning. I disse studiene var dødeligheten i den minimalt invasive behandlingsgruppen lavere enn i den tilsvarende standard medisinske behandlingskontrollgruppen. Til tross for baselineforskjeller viser pooled data at 90-dagers dødelighet var 18-26% med standard medisinsk behandling og 9-19% med minimalt invasiv behandling. Selv om MIPS har vist seg å redusere kirurgiske komplikasjoner sammenlignet med kraniotomi, er dens effekt på å redusere langvarig nevrologisk dysfunksjon fortsatt usikker. I STICH-forsøket var forekomsten av nevrologisk dysfunksjon i den minimalt invasive punkteringsgruppen 36,1%, høyere enn 26,5% i den konservative behandlingsgruppen. På samme måte observerte MISTIE II-forsøket, ledet av Hanley-teamet, en lignende trend, med 90-dagers sammensatt endepunkt for funksjonsnedsettelse eller død i den minimalt invasive punkteringsgruppen på 73,0%, noe høyere enn 69,0% i den konservative behandlingsgruppen. Imidlertid, i det mer strenge MISTIE III-forsøket, var denne endepunktsforskjellen mellom de to gruppene ikke lenger statistisk signifikant (71,8% vs. 72,0%, P = 0,94). Det er verdt å merke seg at subgruppanalysen av MISTIE III-forsøket viste at pasienter som fikk minimalt invasiv kirurgi og hadde sitt postoperative resterende hematomvolum redusert til <15 mL opplevde signifikant bedre 90-dagers funksjonell utfall sammenlignet med de i standard medisinsk behandlingsgruppen. Dette antyder at omfattende og rask hematom-evakuering effektivt kan forbedre pasientprognose. Derfor bør fremtidige forsøk prospektivt vurdere om å kombinere tidlig aggressiv evakuering med minimalt invasiv kirurgi kan overgå dagens standard og ytterligere forbedre funksjonelle utfall.

Presis lokalisering av kateterenden i sentrum av hematomet er avgjørende for effektiv hematom-evakuering, ettersom det direkte påvirker den tyngdeavhengige diffusionsfordelingen av trombolytiske midler innenfor hematomhulen, og dermed bestemmer effektiviteten av kløtdissolusjon. De flytende hematomkomponentene dreneres også gjennom samme kateter. Kombinasjonen av nevronavigasjon og stereotaktiske teknikker forbedrer signifikant nøyaktigheten av målokalisering. I tillegg hjelper preoperativ planlegging basert på CT-angiografi med å unngå blodkar, og reduserer dermed risikoen for hjernevevsskade og sekundær blødning på grunn av punktering.

Tenekteplase (TNK), en tredjegenerasjon vevsplasminogenaktivatør avledet fra alteplase (rt-PA), tilbyr flere betydelige farmakologiske fordeler. For det første har TNK en betydelig lengre plasma halveringstid enn rt-PA, noe som tillater en enkelt intravenøs bolusadministrering i stedet for den kontinuerlige infusjonen som kreves av rt-PA, noe som forenkler det kliniske medikasjonsregimet og forbedrer operasjonell gjennomførbarhet. For det andre har TNK større motstand mot plasminogenaktivatørhemmer-1 (PAI-1), noe som bidrar til å opprettholde stabil enzymatisk aktivitet og dermed forbedre trombolytisk effekt, spesielt i behandling av hematomdannelse sekundær til akutt intrakraniell blødning, med potensielle fordeler. Videre har TNK høyere spesifisitet for fibrin, og aktiverer selektivt plasminogen innenfor lokale tromber mens den reduserer systemisk plasminogenaktivering, og reduserer dermed effektivt blødningskomplikasjoner, inkludert alvorlige eller diffuse blødningshendelser. Disse farmakologiske egenskapene har blitt validert i mange store kliniske studier på hjerteinfarkt og akutt iskemisk slag. Nylige studier har også vist at TNK kan akselerere den enzymatiske nedbrytningen og fjerningen av blodpropper, og dermed lette hematomoppløsning. Imidlertid mangler det for tiden høykvalitets evidens som støtter effektiviteten og sikkerheten til nevronavigasjonsassistert stereotaktisk minimalt invasiv punktering kombinert med TNK (NALICE-TNK) i å forbedre funksjonell prognose hos pasienter med akutt spontan lobarblødning.

NALICE-TNK-forsøket har som mål å avgjøre om nevronavigasjonsveiledet stereotaktisk minimalt invasiv punktering kombinert med tenekteplase forbedrer funksjonelle utfall hos pasienter med akutt spontan lobar intrakraniell blødning sammenlignet med standard medikamentell behandling. Dette multicenter, randomiserte, utfallsblindede forsøket vil evaluere effektiviteten og sikkerheten til nevronavigasjonsassistert stereotaktisk minimalt invasiv punktering kombinert med trombolyse ved bruk av tenekteplase i å redusere funksjonsnedsettelses- og dødelighetsrater hos pasienter med spontan lobar intrakraniell blødning. Denne artikkelen skisserer designet og protokollen for forsøket.