Neuronawigacyjnie wspomagane stereotaktyczne minimalnie inwazyjne nakłucie połączone z tenekteplazą w leczeniu ostrego samoistnego śródmózgowego krwotoku płata mózgu (NALICE-TNK)

Raport z 2024 roku dotyczący zapobiegania i leczenia udarów w Chinach wskazuje, że wskaźnik występowania samoistnego krwawienia śródmózgowego w Chinach wynosił 61/100 000 w 2021 roku. Wśród nich ostre samoistne krwawienie śródmózgowe płata mózgu stało się główną przyczyną udaru i zgonów z nim związanych, prowadząc do wysokiego wskaźnika niepełnosprawności i śmiertelności. Leczenie chirurgiczne krwawień płata mózgu było istotnym obszarem badań w neurochirurgii. Badanie STICH II wykazało, że u pacjentów z samoistnym nadnamiotowym krwawieniem płata mózgu wczesna kraniotomia z ewakuacją krwiaka nie przyniosła znaczącej poprawy rokowania funkcjonalnego w porównaniu z leczeniem zachowawczym. Niemniej jednak, badanie ENRICH wykazało, że wczesna stereotaktyczna minimalnie inwazyjna punkcja i drenaż znacząco poprawiły 90-dniowe rokowanie funkcjonalne u pacjentów z ostrym krwawieniem śródmózgowym w porównaniu ze standardowym leczeniem, a korzyść ta była również wyraźna w podgrupie z krwawieniem płata mózgu. Badanie dodatkowo podkreśla, że chirurgia minimalnie inwazyjna nie jest uniwersalnie stosowana: wybór pacjentów wymaga systemowego uwzględnienia wielu czynników opartych na dowodach, w tym objętości i morfologii krwiaka, lokalizacji anatomicznej (głębokiej vs. płata), czasu od wystąpienia objawów do interwencji, podstawowego nasilenia neurologicznego (np. wynik NIHSS) oraz poważnych chorób ogólnoustrojowych, w kompleksową, zindywidualizowaną decyzję terapeutyczną.

W wytycznych dotyczących krwawienia śródmózgowego z 2022 roku procedury minimalnie inwazyjne (MIPS) są zalecane jako interwencja klasy 2a ze względu na korzyść w redukcji śmiertelności. MIPS pod kontrolą stereotaktyczną lub neuromawigacyjną reprezentuje technicznie solidne podejście z relatywnie mocnymi dowodami i wysoką dostępnością kliniczną. Jest wysoce standaryzowana i ma niskie zależności od zasobów medycznych, co czyni ją możliwą do wdrożenia w ośrodkach z podstawowymi możliwościami neuroobrazowania i opieki okołooperacyjnej.

Kilka wieloośrodkowych randomizowanych badań kontrolowanych, takich jak MISTIE II, MISTIE III i ENRICH, potwierdziło, że techniki minimalnie inwazyjne, w tym stereotaktyczna minimalnie inwazyjna punkcja i drenaż oraz neuroendoskopowa ewakuacja krwiaka, mogą znacząco zmniejszyć 90-dniową śmiertelność ogólną u pacjentów z samoistnym krwawieniem śródmózgowym. W tych badaniach śmiertelność w grupie leczenia minimalnie inwazyjnego była niższa niż w odpowiedniej grupie kontrolnej z standardowym leczeniem. Pomimo różnic wyjściowych, połączone dane pokazują, że 90-dniowa śmiertelność przy standardowym leczeniu wynosiła 18-26%, a przy leczeniu minimalnie inwazyjnym 9-19%. Chociaż udowodniono, że MIPS zmniejsza powikłania chirurgiczne w porównaniu z kraniotomią, jej skuteczność w redukcji długotrwałej dysfunkcji neurologicznej pozostaje niepewna. W badaniu STICH częstość występowania dysfunkcji neurologicznej w grupie punkcji minimalnie inwazyjnej wynosiła 36,1%, wyższa niż 26,5% w grupie leczenia zachowawczego. Podobnie, badanie MISTIE II, prowadzone przez zespół Hanleya, zaobserwowało podobny trend, z 90-dniowym złożonym punktem końcowym niepełnosprawności lub zgonu w grupie punkcji minimalnie inwazyjnej na poziomie 73,0%, nieznacznie wyższym niż 69,0% w grupie leczenia zachowawczego. Jednak w bardziej rygorystycznym badaniu MISTIE III ta różnica punktów końcowych między grupami nie była już statystycznie istotna (71,8% vs. 72,0%, P = 0,94). Warto zauważyć, że analiza podgrup badania MISTIE III wykazała, że pacjenci, którzy przeszli chirurgię minimalnie inwazyjną i mieli pozostałą objętość krwiaka pooperacyjnego zmniejszoną do <15 mL, doświadczyli znacząco lepszego 90-dniowego wyniku funkcjonalnego w porównaniu z grupą standardowego leczenia. Sugeruje to, że rozległa i szybka ewakuacja krwiaka może skutecznie poprawić rokowanie pacjenta. Dlatego przyszłe badania powinny prospektywnie ocenić, czy połączenie wczesnej agresywnej ewakuacji z chirurgią minimalnie inwazyjną może przewyższyć obecny standard i dalej poprawić wyniki funkcjonalne.

Precyzyjna lokalizacja końcówki cewnika w centrum krwiaka jest kluczowa dla efektywnej ewakuacji krwiaka, ponieważ bezpośrednio wpływa na grawitacyjne rozprzestrzenianie się środków trombolitycznych w jamie krwiaka, determinując tym samym skuteczność rozpuszczania skrzepu. Składniki upłynnionego krwiaka są również drenowane przez tę samą cewnik. Połączenie neuromawigacji i technik stereotaktycznych znacząco poprawia dokładność lokalizacji celu. Dodatkowo, planowanie przedoperacyjne oparte na angiografii TK pomaga unikać naczyń krwionośnych, redukując ryzyko uszkodzenia tkanki mózgowej i wtórnego krwawienia z powodu punkcji.

Tenekteplaza (TNK), aktywator plazminogenu tkankowego trzeciej generacji pochodzący z alteplazy (rt-PA), oferuje kilka znaczących zalet farmakologicznych. Po pierwsze, TNK ma znacznie dłuższy okres półtrwania w osoczu niż rt-PA, umożliwiając pojedyncze dożylne podanie bolusowe zamiast ciągłej infuzji wymaganej przez rt-PA, upraszczając schemat leczenia klinicznego i zwiększając wykonalność operacyjną. Po drugie, TNK ma większą odporność na inhibitor aktywatora plazminogenu-1 (PAI-1), pomagając utrzymać stabilną aktywność enzymatyczną, a tym samym zwiększając skuteczność trombolityczną, szczególnie w leczeniu tworzenia się krwiaka wtórnego do ostrego krwawienia śródmózgowego, z potencjalnymi korzyściami. Ponadto, TNK ma wyższą specyficzność dla fibryny, selektywnie aktywując plazminogen w miejscowych skrzepach, jednocześnie redukując ogólnoustrojową aktywację plazminogenu, skutecznie minimalizując powikłania krwotoczne, w tym ciężkie lub rozlane zdarzenia krwotoczne. Te właściwości farmakologiczne zostały potwierdzone w licznych szeroko zakrojonych badaniach klinicznych dotyczących zawału mięśnia sercowego i ostrego udaru niedokrwiennego. Ostatnie badania również wykazały, że TNK może przyspieszać enzymatyczną degradację i usuwanie skrzepów krwi, ułatwiając tym samym resorpcję krwiaka. Jednak obecnie brakuje wysokiej jakości dowodów wspierających skuteczność i bezpieczeństwo neuromawigacyjnie wspomaganej stereotaktycznej minimalnie inwazyjnej punkcji w połączeniu z TNK (NALICE-TNK) w poprawie rokowania funkcjonalnego u pacjentów z ostrym samoistnym krwawieniem płata mózgu.

Badanie NALICE-TNK ma na celu ustalenie, czy neuromawigacyjnie prowadzona stereotaktyczna minimalnie inwazyjna punkcja w połączeniu z tenekteplazą poprawia wyniki funkcjonalne u pacjentów z ostrym samoistnym krwawieniem śródmózgowym płata mózgu w porównaniu ze standardową terapią lekową. To wieloośrodkowe, randomizowane badanie z zaślepieniem wyników oceni skuteczność i bezpieczeństwo neuromawigacyjnie wspomaganej stereotaktycznej minimalnie inwazyjnej punkcji w połączeniu z trombolizą przy użyciu tenekteplazy w redukcji wskaźników niepełnosprawności i śmiertelności u pacjentów z samoistnym krwawieniem śródmózgowym płata mózgu. Ten artykuł przedstawia projekt i protokół badania.