Стереотаксическая миниинвазивная пункция с нейронавигацией в сочетании с тенектеплазой для лечения острого спонтанного лобарного внутримозгового кровоизлияния (NALICE-TNK)

В Кратком отчете 2024 года по профилактике и лечению инсульта в Китае указывается, что частота спонтанных внутримозговых кровоизлияний в Китае в 2021 году составила 61 на 100 000 человек. Среди них острое спонтанное лобарное внутримозговое кровоизлияние стало основной причиной инсульта и связанной с ним смертности, приводя к высокой инвалидизации и летальности. Хирургическое лечение лобарных кровоизлияний было важным направлением исследований в нейрохирургии. Исследование STICH II показало, что у пациентов со спонтанным супратенториальным лобарным кровоизлиянием ранняя краниотомия для удаления гематомы не привела к значительному улучшению функционального прогноза по сравнению с консервативным медикаментозным лечением. Тем не менее, исследование ENRICH показало, что по сравнению со стандартным медикаментозным лечением ранняя стереотаксическая минимально инвазивная пункция и дренирование значительно улучшили 90-дневный функциональный прогноз у пациентов с острым внутримозговым кровоизлиянием, причем эта польза также была выражена в подгруппе с лобарными кровоизлияниями. Исследование дополнительно подчеркивает, что минимально инвазивная хирургия не является универсально применимой: отбор пациентов требует системного учета множества факторов, основанных на доказательствах, включая объем и морфологию гематомы, глубину по сравнению с лобарным анатомическим расположением, время от появления симптомов до вмешательства, исходную неврологическую тяжесть (например, оценку по шкале NIHSS) и основные системные сопутствующие заболевания, для принятия комплексного, индивидуального решения о лечении.

В рекомендациях 2022 года по внутримозговым кровоизлияниям минимально инвазивные процедуры (МИП) рекомендованы как вмешательство класса 2а в связи с их пользой в снижении смертности. МИП под стереотаксическим или нейронавигационным контролем представляет собой технически обоснованный подход с относительно надежными доказательствами и высокой клинической доступностью. Он высоко стандартизирован и имеет низкую зависимость от медицинских ресурсов, что делает возможным его внедрение в центрах с базовыми возможностями нейровизуализации и периоперационного ведения.

Несколько многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, таких как MISTIE II, MISTIE III и ENRICH, подтвердили, что минимально инвазивные техники, включая стереотаксическую минимально инвазивную пункцию и дренирование, а также нейроэндоскопическое удаление гематомы, могут значительно снизить 90-дневную общую смертность у пациентов со спонтанными внутримозговыми кровоизлияниями. В этих исследованиях смертность в группе минимально инвазивного лечения была ниже, чем в соответствующей контрольной группе стандартного медикаментозного лечения. Несмотря на исходные различия, объединенные данные показывают, что 90-дневная смертность при стандартном медикаментозном лечении составляла 18-26%, а при минимально инвазивном лечении — 9-19%. Хотя МИП доказано снижает хирургические осложнения по сравнению с краниотомией, его эффективность в снижении долгосрочной неврологической дисфункции остается неопределенной. В исследовании STICH частота неврологической дисфункции в группе минимально инвазивной пункции составила 36,1%, что выше, чем 26,5% в группе консервативного лечения. Аналогично, в исследовании MISTIE II под руководством команды Хэнли наблюдалась схожая тенденция: 90-дневный комбинированный конечный пункт инвалидности или смерти в группе минимально инвазивной пункции составил 73,0%, что немного выше, чем 69,0% в группе консервативного лечения. Однако в более строгом исследовании MISTIE III эта разница в конечных точках между двумя группами уже не была статистически значимой (71,8% против 72,0%, P = 0,94). Примечательно, что анализ подгрупп исследования MISTIE III показал, что пациенты, перенесшие минимально инвазивную операцию и у которых послеоперационный остаточный объем гематомы был уменьшен до <15 мл, имели значительно лучший 90-дневный функциональный исход по сравнению с пациентами в группе стандартного медикаментозного лечения. Это говорит о том, что обширное и быстрое удаление гематомы может эффективно улучшить прогноз пациента. Следовательно, будущие исследования должны проспективно оценивать, может ли сочетание ранней агрессивной эвакуации с минимально инвазивной хирургией превзойти текущий стандарт и дополнительно улучшить функциональные исходы.

Точная локализация кончика катетера в центре гематомы важна для эффективного удаления гематомы, поскольку она напрямую влияет на гравитационно-зависимое распределение тромболитических агентов в полости гематомы, тем самым определяя эффективность растворения сгустка. Разжиженные компоненты гематомы также удаляются через тот же катетер. Сочетание нейронавигации и стереотаксических техник значительно повышает точность целевой локализации. Кроме того, предоперационное планирование на основе КТ-ангиографии помогает избежать сосудов, снижая риск повреждения мозговой ткани и вторичного кровоизлияния из-за пункции.

Тенектеплаза (ТНК), тканевой активатор плазминогена третьего поколения, полученный из алтеплазы (rt-PA), обладает несколькими значительными фармакологическими преимуществами. Во-первых, ТНК имеет значительно более длительный период полувыведения из плазмы, чем rt-PA, что позволяет вводить однократную внутривенную болюсную дозу вместо непрерывной инфузии, требуемой для rt-PA, упрощая клинический режим приема лекарств и повышая операционную осуществимость. Во-вторых, ТНК обладает большей устойчивостью к ингибитору активатора плазминогена-1 (PAI-1), помогая поддерживать стабильную ферментативную активность и тем самым повышая тромболитическую эффективность, особенно при лечении образования гематомы, вторичного по отношению к острому внутримозговому кровоизлиянию, с потенциальной пользой. Кроме того, ТНК обладает более высокой специфичностью к фибрину, избирательно активируя плазминоген в пределах локальных тромбов, одновременно снижая системную активацию плазминогена, тем самым эффективно минимизируя кровотечения, включая тяжелые или диффузные кровотечения. Эти фармакологические свойства были подтверждены в многочисленных крупномасштабных клинических исследованиях по инфаркту миокарда и острому ишемическому инсульту. Недавние исследования также показали, что ТНК может ускорять ферментативную деградацию и клиренс сгустков крови, тем самым способствуя разрешению гематомы. Однако в настоящее время отсутствуют высококачественные доказательства, подтверждающие эффективность и безопасность нейронавигационно-ассистированной стереотаксической минимально инвазивной пункции в сочетании с ТНК (NALICE-TNK) для улучшения функционального прогноза у пациентов с острым спонтанным лобарным кровоизлиянием.

Исследование NALICE-TNK направлено на определение, улучшает ли нейронавигационно-направленная стереотаксическая минимально инвазивная пункция в сочетании с тенектеплазой функциональные исходы у пациентов с острым спонтанным лобарным внутримозговым кровоизлиянием по сравнению со стандартной лекарственной терапией. Это многоцентровое рандомизированное исследование с ослеплением по исходу оценит эффективность и безопасность нейронавигационно-ассистированной стереотаксической минимально инвазивной пункции в сочетании с тромболизисом с использованием тенектеплазы в снижении показателей инвалидности и смертности у пациентов со спонтанным лобарным внутримозговым кровоизлиянием. В этой статье изложены дизайн и протокол исследования.