Punção Minimamente Invasiva Estereotáctica Assistida por Neuronavegação Combinada com Tenecteplase para o Tratamento de Hemorragia Intracerebral Lobular Aguda Espontânea (NALICE-TNK)

O Relatório Breve de 2024 sobre Prevenção e Tratamento do AVC na China indica que a taxa de incidência de hemorragia intracerebral espontânea na China foi de 61/100.000 em 2021. Entre estas, a hemorragia intracerebral lobar aguda espontânea tornou-se uma das principais causas de AVC e mortes relacionadas, resultando numa elevada taxa de incapacidade e mortalidade. O tratamento cirúrgico da hemorragia lobar tem sido um foco de investigação proeminente em neurocirurgia. O ensaio STICH II demonstrou que, para doentes com hemorragia lobar supratentorial espontânea, a craniotomia precoce para evacuação do hematoma não melhorou significativamente o prognóstico funcional em comparação com o tratamento médico conservador. No entanto, o ensaio ENRICH mostrou que, comparado com o tratamento médico padrão, a punção e drenagem minimamente invasiva estereotáxica precoce melhorou significativamente o prognóstico funcional aos 90 dias dos doentes com hemorragia intracerebral aguda, sendo este benefício também robusto no subgrupo de hemorragia lobar. O estudo sublinha ainda que a cirurgia minimamente invasiva não é universalmente aplicável: a seleção de doentes requer a integração sistemática de múltiplos fatores baseados em evidências, incluindo volume e morfologia do hematoma, localização anatómica profunda versus lobar, tempo desde o início dos sintomas até à intervenção, gravidade neurológica basal (ex: pontuação NIHSS) e comorbilidades sistémicas maiores, numa decisão de tratamento individualizada e abrangente.

Nas diretrizes de 2022 para hemorragia intracerebral, os procedimentos minimamente invasivos (MIPS) são recomendados como uma intervenção Classe 2a devido ao seu benefício na redução da mortalidade. Os MIPS sob orientação estereotáxica ou neuronavegação representam uma abordagem tecnicamente sólida com evidências relativamente robustas e alta acessibilidade clínica. É altamente padronizado e tem baixa dependência de recursos médicos, tornando viável a implementação em centros com capacidades básicas de neuroimagem e gestão perioperatória.

Vários ensaios multicêntricos randomizados controlados, como MISTIE II, MISTIE III e ENRICH, confirmaram que as técnicas minimamente invasivas, incluindo punção e drenagem estereotáxica minimamente invasiva e evacuação de hematoma por neuroendoscopia, podem reduzir significativamente a taxa de mortalidade por todas as causas aos 90 dias em doentes com hemorragia intracerebral espontânea. Nestes estudos, a taxa de mortalidade no grupo de tratamento minimamente invasivo foi inferior à do grupo de controlo de tratamento médico padrão correspondente. Apesar das diferenças basais, os dados agregados mostram que a mortalidade aos 90 dias foi de 18-26% com tratamento médico padrão e de 9-19% com tratamento minimamente invasivo. Embora os MIPS tenham demonstrado reduzir as complicações cirúrgicas em comparação com a craniotomia, a sua eficácia na redução da disfunção neurológica a longo prazo permanece incerta. No ensaio STICH, a incidência de disfunção neurológica no grupo de punção minimamente invasiva foi de 36,1%, superior aos 26,5% do grupo de tratamento conservador. Da mesma forma, o ensaio MISTIE II, liderado pela equipa de Hanley, observou uma tendência semelhante, com o endpoint composto de incapacidade ou morte aos 90 dias no grupo de punção minimamente invasiva sendo de 73,0%, ligeiramente superior aos 69,0% do grupo de tratamento conservador. No entanto, no ensaio MISTIE III mais rigoroso, esta diferença de endpoint entre os dois grupos deixou de ser estatisticamente significativa (71,8% vs. 72,0%, P = 0,94). É de notar que a análise de subgrupo do ensaio MISTIE III mostrou que os doentes submetidos a cirurgia minimamente invasiva e com volume residual de hematoma pós-operatório reduzido para <15 mL tiveram um resultado funcional aos 90 dias significativamente melhor em comparação com os do grupo de tratamento médico padrão. Isto sugere que a evacuação extensa e rápida do hematoma pode efetivamente melhorar o prognóstico do doente. Portanto, futuros ensaios devem avaliar prospectivamente se a combinação de evacuação agressiva precoce com cirurgia minimamente invasiva pode superar o padrão atual e melhorar ainda mais os resultados funcionais.

A localização precisa da ponta do cateter no centro do hematoma é essencial para uma evacuação eficiente do hematoma, pois influencia diretamente a distribuição da difusão dependente da gravidade dos agentes trombolíticos dentro da cavidade do hematoma, determinando assim a eficiência da dissolução do coágulo. Os componentes liquefeitos do hematoma também são drenados através do mesmo cateter. A combinação de neuronavegação e técnicas estereotáxicas melhora significativamente a precisão da localização do alvo. Além disso, o planeamento pré-operatório baseado em angiografia por TC ajuda a evitar vasos sanguíneos, reduzindo o risco de lesão do tecido cerebral e hemorragia secundária devido à punção.

A Tenecteplase (TNK), um ativador do plasminogénio tecidual de terceira geração derivado da alteplase (rt-PA), oferece várias vantagens farmacológicas significativas. Em primeiro lugar, a TNK tem uma meia-vida plasmática substancialmente mais longa do que a rt-PA, permitindo uma administração em bolus intravenoso único em vez da infusão contínua exigida pela rt-PA, simplificando o regime de medicação clínica e aumentando a viabilidade operacional. Em segundo lugar, a TNK tem maior resistência ao inibidor-1 do ativador do plasminogénio (PAI-1), ajudando a manter uma atividade enzimática estável e, assim, aumentando a eficácia trombolítica, especialmente no tratamento da formação de hematoma secundário a hemorragia intracerebral aguda, com benefícios potenciais. Além disso, a TNK tem maior especificidade para a fibrina, ativando seletivamente o plasminogénio dentro de trombos locais enquanto reduz a ativação sistémica do plasminogénio, minimizando efetivamente as complicações hemorrágicas, incluindo eventos hemorrágicos graves ou difusos. Estas propriedades farmacológicas foram validadas em numerosos estudos clínicos em larga escala sobre enfarte do miocárdio e AVC isquémico agudo. Estudos recentes também mostraram que a TNK pode acelerar a degradação enzimática e a eliminação de coágulos sanguíneos, facilitando assim a resolução do hematoma. No entanto, faltam atualmente evidências de alta qualidade que apoiem a eficácia e segurança da punção minimamente invasiva estereotáxica assistida por neuronavegação combinada com TNK (NALICE-TNK) na melhoria do prognóstico funcional em doentes com hemorragia lobar espontânea aguda.

O ensaio NALICE-TNK visa determinar se a punção minimamente invasiva estereotáxica guiada por neuronavegação combinada com tenecteplase melhora os resultados funcionais em doentes com hemorragia intracerebral lobar espontânea aguda em comparação com a terapia medicamentosa padrão. Este ensaio multicêntrico, randomizado, com cegamento de resultados, avaliará a eficácia e segurança da punção minimamente invasiva estereotáxica assistida por neuronavegação combinada com trombólise usando tenecteplase na redução das taxas de incapacidade e mortalidade em doentes com hemorragia intracerebral lobar espontânea. Este artigo descreve o desenho e o protocolo do ensaio.