Punción estereotáctica mínimamente invasiva asistida por neuronavegación combinada con tenecteplasa para el tratamiento de la hemorragia intraparenquimatosa lobar espontánea aguda (NALICE-TNK)

El Informe Breve de 2024 sobre la Prevención y el Tratamiento del Ictus en China indica que la tasa de incidencia de hemorragia intracerebral espontánea en China fue de 61/100.000 en 2021. Entre estos, la hemorragia intracerebral lobar espontánea aguda se ha convertido en una de las principales causas de ictus y muertes relacionadas, resultando en altas tasas de discapacidad y mortalidad. El tratamiento quirúrgico de la hemorragia lobar ha sido un área de investigación destacada en neurocirugía. El ensayo STICH II demostró que, para pacientes con hemorragia intracerebral lobar supratentorial espontánea, la craneotomía temprana para la evacuación del hematoma no mejoró significativamente el pronóstico funcional en comparación con el tratamiento médico conservador. Sin embargo, el ensayo ENRICH mostró que, en comparación con el tratamiento médico estándar, la punción y drenaje mínimamente invasiva estereotáctica temprana mejoró significativamente el pronóstico funcional a los 90 días de los pacientes con hemorragia intracerebral aguda, con este beneficio también siendo robusto en el subgrupo de hemorragia lobar. El estudio subraya además que la cirugía mínimamente invasiva no es universalmente aplicable: la selección de pacientes requiere la integración sistemática de múltiples factores basados en evidencia, incluyendo el volumen y la morfología del hematoma, la ubicación anatómica profunda versus lobar, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la intervención, la gravedad neurológica basal (por ejemplo, puntuación NIHSS) y las principales comorbilidades sistémicas, en una decisión de tratamiento integral e individualizada.

En las guías de 2022 para la hemorragia intracerebral, los procedimientos mínimamente invasivos (MIPS) se recomiendan como una intervención de Clase 2a debido a su beneficio en la reducción de la mortalidad. Los MIPS bajo guía estereotáctica o neuronavegación representan un enfoque técnicamente sólido con evidencia relativamente robusta y alta accesibilidad clínica. Está altamente estandarizado y tiene baja dependencia de los recursos médicos, haciéndolo factible para su implementación en centros con capacidades básicas de neuroimagen y manejo perioperatorio.

Varios ensayos multicéntricos aleatorizados controlados, como MISTIE II, MISTIE III y ENRICH, han confirmado que las técnicas mínimamente invasivas, incluyendo la punción y drenaje mínimamente invasiva estereotáctica y la evacuación del hematoma neuroendoscópica, pueden reducir significativamente la tasa de mortalidad por todas las causas a los 90 días en pacientes con hemorragia intracerebral espontánea. En estos estudios, la tasa de mortalidad en el grupo de tratamiento mínimamente invasivo fue menor que en el grupo de control de tratamiento médico estándar correspondiente. A pesar de las diferencias basales, los datos agrupados muestran que la mortalidad a los 90 días fue del 18-26% con el tratamiento médico estándar y del 9-19% con el tratamiento mínimamente invasivo. Aunque se ha demostrado que los MIPS reducen las complicaciones quirúrgicas en comparación con la craneotomía, su eficacia en la reducción de la disfunción neurológica a largo plazo sigue siendo incierta. En el ensayo STICH, la incidencia de disfunción neurológica en el grupo de punción mínimamente invasiva fue del 36,1%, mayor que el 26,5% en el grupo de tratamiento conservador. De manera similar, el ensayo MISTIE II, dirigido por el equipo de Hanley, observó una tendencia similar, con el punto final compuesto de discapacidad o muerte a los 90 días en el grupo de punción mínimamente invasiva siendo del 73,0%, ligeramente mayor que el 69,0% en el grupo de tratamiento conservador. Sin embargo, en el ensayo MISTIE III más riguroso, esta diferencia en el punto final entre los dos grupos ya no fue estadísticamente significativa (71,8% vs. 72,0%, P = 0,94). Es notable que el análisis de subgrupos del ensayo MISTIE III mostró que los pacientes que recibieron cirugía mínimamente invasiva y tuvieron su volumen de hematoma residual postoperatorio reducido a <15 mL experimentaron un resultado funcional a los 90 días significativamente mejor en comparación con aquellos en el grupo de tratamiento médico estándar. Esto sugiere que la evacuación extensa y rápida del hematoma puede mejorar efectivamente el pronóstico del paciente. Por lo tanto, los futuros ensayos deberían evaluar prospectivamente si la combinación de evacuación agresiva temprana con cirugía mínimamente invasiva puede superar el estándar actual y mejorar aún más los resultados funcionales.

La localización precisa de la punta del catéter en el centro del hematoma es esencial para una evacuación eficiente del hematoma, ya que influye directamente en la distribución de difusión dependiente de la gravedad de los agentes trombolíticos dentro de la cavidad del hematoma, determinando así la eficiencia de la disolución del coágulo. Los componentes del hematoma licuado también se drenan a través del mismo catéter. La combinación de neuronavegación y técnicas estereotácticas mejora significativamente la precisión de la localización del objetivo. Además, la planificación preoperatoria basada en la angiografía por TC ayuda a evitar vasos sanguíneos, reduciendo el riesgo de lesión del tejido cerebral y hemorragia secundaria debido a la punción.

Tenecteplasa (TNK), un activador del plasminógeno tisular de tercera generación derivado de alteplasa (rt-PA), ofrece varias ventajas farmacológicas significativas. En primer lugar, TNK tiene una vida media plasmática sustancialmente más larga que rt-PA, permitiendo una administración única en bolo intravenoso en lugar de la infusión continua requerida por rt-PA, simplificando el régimen de medicación clínica y mejorando la viabilidad operativa. En segundo lugar, TNK tiene mayor resistencia al inhibidor-1 del activador del plasminógeno (PAI-1), ayudando a mantener una actividad enzimática estable y mejorando así la eficacia trombolítica, especialmente en el tratamiento de la formación de hematoma secundaria a hemorragia intracerebral aguda, con beneficios potenciales. Además, TNK tiene mayor especificidad para la fibrina, activando selectivamente el plasminógeno dentro de los trombos locales mientras reduce la activación sistémica del plasminógeno, minimizando efectivamente las complicaciones hemorrágicas, incluyendo eventos de sangrado graves o difusos. Estas propiedades farmacológicas han sido validadas en numerosos estudios clínicos a gran escala sobre infarto de miocardio e ictus isquémico agudo. Estudios recientes también han demostrado que TNK puede acelerar la degradación enzimática y la eliminación de coágulos sanguíneos, facilitando así la resolución del hematoma. Sin embargo, actualmente falta evidencia de alta calidad que respalde la efectividad y seguridad de la punción mínimamente invasiva estereotáctica asistida por neuronavegación combinada con TNK (NALICE-TNK) en la mejora del pronóstico funcional en pacientes con hemorragia lobar espontánea aguda.

El ensayo NALICE-TNK tiene como objetivo determinar si la punción mínimamente invasiva estereotáctica guiada por neuronavegación combinada con tenecteplasa mejora los resultados funcionales en pacientes con hemorragia intracerebral lobar espontánea aguda en comparación con la terapia farmacológica estándar. Este ensayo multicéntrico, aleatorizado, con cegamiento de resultados evaluará la eficacia y seguridad de la punción mínimamente invasiva estereotáctica asistida por neuronavegación combinada con trombolisis usando tenecteplasa en la reducción de las tasas de discapacidad y mortalidad en pacientes con hemorragia intracerebral lobar espontánea. Este artículo describe el diseño y el protocolo del ensayo.