Neuronaavigaatiolla avustettu stereotaktinen minimaalisen invasiivinen punktointi yhdistettynä tenekteplaasiin akuutin spontaanin lohko-verenvuodon hoitoon (NALICE-TNK)

Kiinan vuoden 2024 lyhyessä raportissa aivoverenvuodon ehkäisystä ja hoidosta todetaan, että Kiinassa spontaanin aivoverenvuodon esiintyvyys oli 61/100 000 vuonna 2021. Näistä akuutti spontaani aivolohkovuoto on tullut merkittäväksi syyksi aivohalvaukselle ja siihen liittyville kuolemantapauksille, johtuen korkeaan vammautumis- ja kuolleisuusasteeseen. Lohkovuodon kirurginen hoito on ollut keskeinen tutkimuskohde neurokirurgiassa. STICH II -tutkimus osoitti, että spontaanin supratentoriaalisen lohkovuodon potilaille varhainen kraniotomia verenvuodon poistamiseksi ei parantanut merkittävästi toiminnallista ennustetta verrattuna konservatiiviseen lääkehoitoon. Kuitenkin ENRICH -tutkimus osoitti, että verrattuna standardilääkehoitoon varhainen stereotaktinen minimaalisen invasiivinen pistos ja dreenaus paransivat merkittävästi akuutin aivoverenvuodon potilaiden 90 päivän toiminnallista ennustetta, ja tämä hyöty oli vahva myös lohkovuotoalaryhmässä. Tutkimus korostaa edelleen, että minimaalisen invasiivinen kirurgia ei ole yleisesti sovellettavissa: potilasvalinta vaatii systemaattista integrointia useista todistusperusteisista tekijöistä, mukaan lukien verenvuodon tilavuus ja morfologia, syvän vs. lohkoanatomisen sijainnin, oireiden alkamisesta interventioon kulunut aika, perustason neurologisen vakavuuden (esim. NIHSS-pistemäärä) ja merkittävät systemaattiset komorbiditeetit, kattavaan, yksilöllistettyyn hoitopäätökseen.

Vuoden 2022 aivoverenvuodon hoitosuosituksissa minimaalisen invasiiviset toimenpiteet (MIPS) suositellaan luokan 2a interventioksi niiden kuolleisuutta vähentävän hyödyn vuoksi. Stereotaktisen tai neuronavigaation ohjauksessa tehty MIPS edustaa teknisesti kestävämpää lähestymistapaa suhteellisen vahvoilla todisteilla ja korkealla kliinisellä saavutettavuudella. Se on erittäin standardisoitu ja sillä on alhainen riippuvuus lääketieteellisistä resursseista, mikä tekee sen toteuttamisen mahdolliseksi keskustoissa, joissa on perusneurokuvantamisen ja perioperatiivisen hoidon kyvykkyydet.

Useat monikeskustutkimukset, kuten MISTIE II, MISTIE III ja ENRICH, ovat vahvistaneet, että minimaalisen invasiiviset tekniikat, mukaan lukien stereotaktinen minimaalisen invasiivinen pistos ja dreenaus sekä neuroendoskooppinen verenvuodon poisto, voivat merkittävästi vähentää spontaanin aivoverenvuodon potilaiden 90 päivän kaikkisyytteistä kuolleisuusastetta. Näissä tutkimuksissa minimaalisen invasiivisen hoidon ryhmän kuolleisuusaste oli alhaisempi kuin vastaavassa standardilääkehoidon kontrolliryhmässä. Perustasojen eroista huolimatta yhdistetyt tiedot osoittavat, että 90 päivän kuolleisuus oli 18–26 % standardilääkehoidolla ja 9–19 % minimaalisen invasiivisella hoidolla. Vaikka MIPS:lle on todistettu vähentävän kirurgisia komplikaatioita verrattuna kraniotomiaan, sen tehokkuus pitkäaikaisen neurologisen toimintahäiriön vähentämisessä on epävarmaa. STICH-tutkimuksessa neurologisen toimintahäiriön esiintyvyys minimaalisen invasiivisen pistosryhmässä oli 36,1 %, mikä on korkeampi kuin konservatiivisen hoidon ryhmän 26,5 %. Samoin Hanleyn tiimin johtama MISTIE II -tutkimus havaitsi samankaltaisen trendin, jossa minimaalisen invasiivisen pistosryhmän 90 päivän yhdistetty vammautumisen tai kuoleman päätepiste oli 73,0 %, hieman korkeampi kuin konservatiivisen hoidon ryhmän 69,0 %. Kuitenkin tiukemmassa MISTIE III -tutkimuksessa tämä päätepiste-ero kahden ryhmän välillä ei enää ollut tilastollisesti merkitsevä (71,8 % vs. 72,0 %, P = 0,94). On huomionarvoista, että MISTIE III -tutkimuksen alaryhmäanalyysi osoitti, että potilaat, jotka saivat minimaalisen invasiivisen kirurgian ja joiden leikkauksen jälkeinen jäljellä oleva verenvuodon tilavuus väheni <15 ml:ään, kokivat merkittävästi paremman 90 päivän toiminnallisen tuloksen verrattuna standardilääkehoidon ryhmään. Tämä viittaa siihen, että laaja ja nopea verenvuodon poisto voi tehokkaasti parantaa potilaan ennustetta. Siksi tulevien tutkimusten tulisi prospektiivisesti arvioida, voiko varhaisen aggressiivisen poiston yhdistäminen minimaalisen invasiiviseen kirurgiaan ylittää nykyisen standardin ja parantaa edelleen toiminnallisia tuloksia.

Katetrin kärjen tarkka paikallistaminen verenvuodon keskelle on välttämätöntä tehokkaaseen verenvuodon poistoon, koska se vaikuttaa suoraan trombolyyttisten aineiden painovoimasta riippuvaan diffuusiojakautumiseen verenvuodonontelossa, määrittäen siten hyytymän liukenemisen tehokkuuden. Nesteytetyt verenvuodon komponentit myös dreenataan saman katetrin kautta. Neuronavigaation ja stereotaktisten tekniikoiden yhdistäminen parantaa merkittävästi kohteen paikallistamisen tarkkuutta. Lisäksi ennen leikkausta suoritettu suunnittelu CT-angiografian perusteella auttaa välttämään verisuonia, vähentäen aivokudoksen vaurioitumisen ja toissijaisen verenvuodon riskiä pistoksen vuoksi.

Tenekteplaasi (TNK), kolmannen sukupolven kudoksen plasminogeeniaktivaattori, joka on johdettu alteplaseesta (rt-PA), tarjoaa useita merkittäviä farmakologisia etuja. Ensinnäkin TNK:lla on huomattavasti pidempi plasman puoliintumisaika kuin rt-PA:lla, mikä mahdollistaa yhden intravenoosin bolusannoksen rt-PA:lle vaaditun jatkuvan infuusion sijaan, yksinkertaistaen kliinistä lääkehoitosuunnitelmaa ja parantaen operatiivista toteutettavuutta. Toiseksi TNK:lla on suurempi resistenssi plasminogeeniaktivaattori-inhibiittori-1:lle (PAI-1), auttaen ylläpitämään vakaa entsymaattista aktiivisuutta ja parantaen siten trombolyyttistä tehoa, erityisesti akuutin aivoverenvuodon aiheuttaman hematoman muodostumisen hoidossa, mahdollisilla hyödyillä. Lisäksi TNK:lla on korkeampi spesifisyys fibriinille, selektiivisesti aktivoiden plasminogeenia paikallisissa hyytymissä vähentäen samalla systemaattista plasminogeenin aktivaatiota, vähentäen tehokkaasti verenvuotokomplikaatioita, mukaan lukien vakavia tai diffuusisia verenvuototapahtumia. Nämä farmakologiset ominaisuudet on vahvistettu monissa suurissa kliinisissä tutkimuksissa sydäninfarktista ja akuutista iskeemisestä aivohalvauksesta. Viimeaikaiset tutkimukset ovat myös osoittaneet, että TNK voi nopeuttaa verihyytymien entsymaattista hajoamista ja poistumista, helpottaen siten hematoman resoluutiota. Kuitenkin korkealaatuisia todisteita, jotka tukisivat neuronavigaation avustaman stereotaktisen minimaalisen invasiivisen pistoksen yhdistämisen TNK:hon (NALICE-TNK) tehokkuutta ja turvallisuutta akuutin spontaanin lohkovuodon potilaiden toiminnallisen ennusteen parantamisessa, ei tällä hetkellä ole saatavilla.

NALICE-TNK-tutkimuksen tavoitteena on selvittää, parantaako neuronavigaation ohjaama stereotaktinen minimaalisen invasiivinen pistos yhdistettynä tenekteplaasiin akuutin spontaanin lohkoaivoverenvuodon potilaiden toiminnallisia tuloksia verrattuna standardilääkehoitoon. Tämä monikeskus, satunnaistettu, tulostiedottamaton tutkimus arvioi neuronavigaation avustaman stereotaktisen minimaalisen invasiivisen pistoksen yhdistämisen trombolyysiin tenekteplaasilla tehokkuutta ja turvallisuutta spontaanin lohkoaivoverenvuodon potilaiden vammautumis- ja kuolleisuusasteiden vähentämisessä. Tässä artikkelissa kuvataan tutkimuksen suunnittelu ja protokolla.