Neuronavigationsgestützte stereotaktische minimalinvasive Punktion kombiniert mit Tenecteplase zur Behandlung akuter spontaner lobärer intrazerebraler Blutungen (NALICE-TNK)

Der Kurzbericht 2024 zur Schlaganfallprävention und -behandlung in China zeigt, dass die Inzidenzrate von spontanen intrazerebralen Blutungen in China im Jahr 2021 bei 61/100.000 lag. Unter diesen hat die akute spontane lobäre intrazerebrale Blutung zu einer Hauptursache für Schlaganfälle und damit verbundene Todesfälle geworden, was zu hohen Behinderungs- und Sterblichkeitsraten führt. Die chirurgische Behandlung von lobären Blutungen war ein wichtiger Forschungsschwerpunkt in der Neurochirurgie. Die STICH Ⅱ-Studie zeigte, dass bei Patienten mit spontanen supratentoriellen lobären Blutungen die frühe Kraniotomie zur Hämatomevakuierung im Vergleich zur konservativen medizinischen Behandlung die funktionelle Prognose nicht signifikant verbesserte. Dennoch zeigte die ENRICH-Studie, dass im Vergleich zur Standardmedikamentenbehandlung die frühe stereotaktische minimalinvasive Punktion und Drainage die 90-Tage-funktionelle Prognose von Patienten mit akuten intrazerebralen Blutungen signifikant verbesserte, wobei dieser Vorteil auch in der Untergruppe der lobären Blutungen robust war. Die Studie unterstreicht weiter, dass minimalinvasive Chirurgie nicht universell anwendbar ist: Die Patientenauswahl erfordert die systematische Integration mehrerer evidenzbasierter Faktoren, einschließlich Hämatomvolumen und -morphologie, tiefer versus lobärer anatomischer Lage, Zeit vom Symptombeginn bis zur Intervention, basaler neurologischer Schweregrad (z.B. NIHSS-Score) und schwerwiegende systemische Begleiterkrankungen, in eine umfassende, individualisierte Behandlungsentscheidung.

In den Leitlinien 2022 für intrazerebrale Blutungen werden minimalinvasive Verfahren (MIPS) aufgrund ihres Sterblichkeitsreduktionsnutzens als Intervention der Klasse 2a empfohlen. MIPS unter stereotaktischer oder Neuronavigationsführung stellen einen technisch fundierten Ansatz mit relativ robuster Evidenz und hoher klinischer Zugänglichkeit dar. Es ist hoch standardisiert und hat eine geringe Abhängigkeit von medizinischen Ressourcen, was die Umsetzung in Zentren mit grundlegender Neurobildgebung und perioperativem Management ermöglicht.

Mehrere multizentrische randomisierte kontrollierte Studien wie MISTIE II, MISTIE III und ENRICH haben bestätigt, dass minimalinvasive Techniken, einschließlich stereotaktischer minimalinvasiver Punktion und Drainage sowie neuroendoskopischer Hämatomevakuierung, die 90-Tage-Gesamtsterblichkeitsrate bei Patienten mit spontanen intrazerebralen Blutungen signifikant reduzieren können. In diesen Studien war die Sterblichkeitsrate in der minimalinvasiven Behandlungsgruppe niedriger als in der entsprechenden Standardmedikamentenkontrollgruppe. Trotz basaler Unterschiede zeigen gepoolte Daten, dass die 90-Tage-Sterblichkeit bei Standardmedikamentenbehandlung 18-26 % und bei minimalinvasiver Behandlung 9-19 % betrug. Obwohl MIPS im Vergleich zur Kraniotomie nachweislich chirurgische Komplikationen reduziert, bleibt seine Wirksamkeit bei der Verringerung langfristiger neurologischer Dysfunktion ungewiss. In der STICH-Studie betrug die Inzidenz neurologischer Dysfunktion in der minimalinvasiven Punktionsgruppe 36,1 %, höher als 26,5 % in der konservativen Behandlungsgruppe. Ebenso beobachtete die MISTIE II-Studie unter Leitung des Hanley-Teams einen ähnlichen Trend, wobei das 90-Tage-kombinierte Endpunkt von Behinderung oder Tod in der minimalinvasiven Punktionsgruppe 73,0 % betrug, leicht höher als 69,0 % in der konservativen Behandlungsgruppe. In der strengeren MISTIE III-Studie war dieser Endpunktunterschied zwischen den beiden Gruppen jedoch statistisch nicht mehr signifikant (71,8 % vs. 72,0 %, P = 0,94). Es ist bemerkenswert, dass die Subgruppenanalyse der MISTIE III-Studie zeigte, dass Patienten, die eine minimalinvasive Operation erhielten und deren postoperatives Resthämatomvolumen auf <15 ml reduziert wurde, im Vergleich zu denen in der Standardmedikamentenbehandlungsgruppe ein signifikant besseres 90-Tage-funktionelles Ergebnis aufwiesen. Dies deutet darauf hin, dass eine umfangreiche und schnelle Hämatomevakuierung die Prognose der Patienten effektiv verbessern kann. Daher sollten zukünftige Studien prospektiv bewerten, ob die Kombination von früher aggressiver Evakuierung mit minimalinvasiver Chirurgie den aktuellen Standard übertreffen und die funktionellen Ergebnisse weiter verbessern kann.

Die präzise Lokalisierung der Katheterspitze im Zentrum des Hämatoms ist für eine effiziente Hämatomevakuierung wesentlich, da sie direkt die gravitationsabhängige Diffusionsverteilung von thrombolytischen Mitteln innerhalb der Hämatomhöhle beeinflusst und damit die Effizienz der Gerinnselauflösung bestimmt. Die verflüssigten Hämatombestandteile werden auch durch denselben Katheter abgeleitet. Die Kombination von Neuronavigation und stereotaktischen Techniken verbessert die Genauigkeit der Ziellokalisierung signifikant. Darüber hinaus hilft die präoperative Planung auf Basis der CT-Angiographie, Blutgefäße zu vermeiden, wodurch das Risiko von Hirngewebeverletzungen und sekundären Blutungen aufgrund der Punktion reduziert wird.

Tenecteplase (TNK), ein Gewebeplasminogenaktivator der dritten Generation, der von Alteplase (rt-PA) abgeleitet ist, bietet mehrere bedeutende pharmakologische Vorteile. Erstens hat TNK eine wesentlich längere Plasmahalbwertszeit als rt-PA, was eine einzelne intravenöse Bolusverabreichung anstelle der kontinuierlichen Infusion ermöglicht, die rt-PA erfordert, was das klinische Medikamentenschema vereinfacht und die operative Durchführbarkeit verbessert. Zweitens hat TNK eine größere Resistenz gegen Plasminogenaktivator-Inhibitor-1 (PAI-1), was dazu beiträgt, eine stabile enzymatische Aktivität aufrechtzuerhalten und damit die thrombolytische Wirksamkeit zu verbessern, insbesondere bei der Behandlung von Hämatombildungen, die sekundär zu akuten intrazerebralen Blutungen auftreten, mit potenziellen Vorteilen. Darüber hinaus hat TNK eine höhere Spezifität für Fibrin, aktiviert selektiv Plasminogen innerhalb lokaler Thromben und reduziert die systemische Plasminogenaktivierung, wodurch effektiv Blutungsnebenwirkungen, einschließlich schwerer oder diffuser Blutungsereignisse, minimiert werden. Diese pharmakologischen Eigenschaften wurden in zahlreichen groß angelegten klinischen Studien zu Myokardinfarkt und akutem ischämischem Schlaganfall validiert. Jüngste Studien haben auch gezeigt, dass TNK die enzymatische Degradation und Clearance von Blutgerinnseln beschleunigen kann und somit die Hämatomauflösung erleichtert. Hochwertige Evidenz, die die Wirksamkeit und Sicherheit von neuronavigationsassistierter stereotaktischer minimalinvasiver Punktion kombiniert mit TNK (NALICE-TNK) bei der Verbesserung der funktionellen Prognose bei Patienten mit akuten spontanen lobären Blutungen unterstützt, fehlt derzeit jedoch.

Die NALICE-TNK-Studie zielt darauf ab, zu bestimmen, ob neuronavigationsgeführte stereotaktische minimalinvasive Punktion kombiniert mit Tenecteplase die funktionellen Ergebnisse bei Patienten mit akuten spontanen lobären intrazerebralen Blutungen im Vergleich zur Standardmedikamentenbehandlung verbessert. Diese multizentrische, randomisierte, ergebnisverblindete Studie wird die Wirksamkeit und Sicherheit von neuronavigationsassistierter stereotaktischer minimalinvasiver Punktion kombiniert mit Thrombolyse unter Verwendung von Tenecteplase bei der Reduzierung von Behinderungs- und Sterblichkeitsraten bei Patienten mit spontanen lobären intrazerebralen Blutungen bewerten. Dieser Artikel skizziert das Design und Protokoll der Studie.