Neuronavigationsassisterad stereotaktisk minimalt invasiv punktering kombinerad med tenekteplas för behandling av akut spontan lobär intrazerebral blödning (NALICE-TNK)

Den 2024 års sammanfattande rapport om stroke-prevention och behandling i Kina indikerar att incidensen av spontan intrakraniell blödning i Kina var 61/100 000 år 2021. Bland dessa har akut spontan lobär intrakraniell blödning blivit en stor orsak till stroke och relaterade dödsfall, vilket resulterar i hög funktionsnedsättning och dödlighet. Den kirurgiska behandlingen av lobär blödning har varit ett framträdande forskningsfokus inom neurokirurgi. STICH II-studien visade att för patienter med spontan supratentoriell lobär blödning förbättrade tidig kraniotomi för hematomevakuering inte signifikant den funktionella prognosen jämfört med konservativ medicinsk behandling. Ändå visade ENRICH-studien att jämfört med standard medicinsk behandling förbättrade tidig stereotaktisk minimalt invasiv punktering och dränage signifikant den 90-dagars funktionella prognosen för patienter med akut intrakraniell blödning, med denna fördel även robust i lobär blödningssubgruppen. Studien betonar vidare att minimalt invasiv kirurgi inte är universellt tillämpbar: patienturval kräver systematisk integration av flera evidensbaserade faktorer, inklusive hematomvolym och morfologi, djup kontra lobär anatomisk placering, tid från symtomdebut till intervention, baslinjeneurologisk svårighetsgrad (t.ex. NIHSS-poäng) och större systemiska komorbiditeter, till ett omfattande, individualiserat behandlingsbeslut.

I riktlinjerna för intrakraniell blödning 2022 rekommenderas minimalt invasiva procedurer (MIPS) som en klass 2a-intervention på grund av deras dödlighetsreducerande fördel. MIPS under stereotaktisk eller neuronavigeringsvägledning representerar en tekniskt sund metod med relativt robust evidens och hög klinisk tillgänglighet. Den är mycket standardiserad och har lågt beroende av medicinska resurser, vilket gör den genomförbar för implementering i centra med grundläggande neuroavbildning och perioperativ hanteringsförmåga.

Flera multicentrerade randomiserade kontrollerade studier, såsom MISTIE II, MISTIE III och ENRICH, har bekräftat att minimalt invasiva tekniker, inklusive stereotaktisk minimalt invasiv punktering och dränage samt neuroendoskopisk hematomevakuering, kan signifikant minska den 90-dagars allorsaksdödligheten hos patienter med spontan intrakraniell blödning. I dessa studier var dödligheten i den minimalt invasiva behandlingsgruppen lägre än i motsvarande standard medicinsk behandlingskontrollgrupp. Trots baslinjeskillnader visar poolad data att 90-dagarsdödligheten var 18-26% med standard medicinsk behandling och 9-19% med minimalt invasiv behandling. Även om MIPS har bevisats minska kirurgiska komplikationer jämfört med kraniotomi, förblir dess effektivitet i att minska långvarig neurologisk dysfunktion osäker. I STICH-studien var incidensen av neurologisk dysfunktion i den minimalt invasiva punkteringsgruppen 36,1%, högre än 26,5% i den konservativa behandlingsgruppen. På liknande sätt observerade MISTIE II-studien, ledd av Hanley-teamet, en liknande trend, där det 90-dagars sammansatta slutpunkten av funktionsnedsättning eller död i den minimalt invasiva punkteringsgruppen var 73,0%, något högre än 69,0% i den konservativa behandlingsgruppen. Men i den mer rigorösa MISTIE III-studien var denna slutpunktsskillnad mellan de två grupperna inte längre statistiskt signifikant (71,8% mot 72,0%, P = 0,94). Det är värt att notera att subgruppsanalysen av MISTIE III-studien visade att patienter som fick minimalt invasiv kirurgi och hade sin postoperativa residualhematomvolym reducerad till <15 mL upplevde signifikant bättre 90-dagars funktionellt utfall jämfört med de i standard medicinsk behandlingsgruppen. Detta tyder på att omfattande och snabb hematomevakuering effektivt kan förbättra patientprognos. Därför bör framtida studier prospektivt bedöma om kombinationen av tidig aggressiv evakuering med minimalt invasiv kirurgi kan överträffa nuvarande standard och ytterligare förbättra funktionella utfall.

Precis lokalisation av kateterspetsen i hematomets centrum är avgörande för effektiv hematomevakuering, eftersom det direkt påverkar den gravitationsberoende diffusionsfördelningen av trombolytiska läkemedel inom hematomhålan, vilket bestämmer effektiviteten av koagelupplösning. De förflytade hematomkomponenterna dräneras också genom samma kateter. Kombinationen av neuronavigation och stereotaktiska tekniker förbättrar signifikant noggrannheten i mållokalisering. Dessutom hjälper preoperativ planering baserad på CT-angiografi att undvika blodkärl, vilket minskar risken för hjärnvävnadsskada och sekundär blödning på grund av punktering.

Tenekteplasa (TNK), en tredje generationens vävnadsplasminogenaktivatör härledd från alteplasa (rt-PA), erbjuder flera betydande farmakologiska fördelar. För det första har TNK en betydligt längre plasmahalveringstid än rt-PA, vilket möjliggör en enda intravenös bolusadministrering istället för den kontinuerliga infusion som krävs av rt-PA, vilket förenklar det kliniska läkemedelsregimen och förbättrar den operativa genomförbarheten. För det andra har TNK större resistens mot plasminogenaktivatörhämmare-1 (PAI-1), vilket hjälper till att upprätthålla stabil enzymaktivitet och därmed förbättra trombolytisk effektivitet, särskilt i behandlingen av hematombildning sekundär till akut intrakraniell blödning, med potentiella fördelar. Dessutom har TNK högre specificitet för fibrin, selektivt aktiverar plasminogen inom lokala tromber samtidigt som det minskar systemisk plasminogenaktivering, vilket effektivt minimerar blödningskomplikationer, inklusive allvarliga eller diffusa blödningshändelser. Dessa farmakologiska egenskaper har validerats i många storskaliga kliniska studier om hjärtinfarkt och akut ischemisk stroke. Nyligen har studier också visat att TNK kan påskynda den enzymatiska nedbrytningen och rensningen av blodproppar, vilket underlättar hematomupplösning. Emellertid saknas för närvarande högkvalitativ evidens som stöder effektiviteten och säkerheten av neuronavigationsassisterad stereotaktisk minimalt invasiv punktering kombinerad med TNK (NALICE-TNK) i att förbättra funktionell prognos hos patienter med akut spontan lobär blödning.

NALICE-TNK-studien syftar till att avgöra om neuronavigationsstyrd stereotaktisk minimalt invasiv punktering kombinerad med tenekteplasa förbättrar funktionella utfall hos patienter med akut spontan lobär intrakraniell blödning jämfört med standard läkemedelsbehandling. Denna multicentrerade, randomiserade, utfallsblindade studie kommer att utvärdera effektiviteten och säkerheten av neuronavigationsassisterad stereotaktisk minimalt invasiv punktering kombinerad med trombolys med tenekteplasa i att minska funktionsnedsättning och dödlighet hos patienter med spontan lobär intrakraniell blödning. Denna artikel beskriver studiens design och protokoll.