Neuronavigací asistovaná stereotaktická minimálně invazivní punkce v kombinaci s tenekteplázou pro léčbu akutní spontánní lobární intrakraniální hemoragie (NALICE-TNK)

Zpráva z roku 2024 o prevenci a léčbě cévní mozkové příhody v Číně uvádí, že výskyt spontánního nitrolebního krvácení v Číně činil v roce 2021 61/100 000. Mezi nimi se akutní spontánní lalokové nitrolební krvácení stalo hlavní příčinou cévní mozkové příhody a souvisejících úmrtí, což vede k vysoké míře invalidity a úmrtnosti. Chirurgická léčba lalokového krvácení byla významným výzkumným zaměřením v neurochirurgii. Studie STICH II prokázala, že u pacientů se spontánním supratentoriálním lalokovým krvácením časná kraniotomie pro evakuaci hematomu významně nezlepšila funkční prognózu ve srovnání s konzervativní lékařskou léčbou. Nicméně studie ENRICH ukázala, že ve srovnání se standardní lékařskou léčbou časná stereotaktická minimálně invazivní punkce a drenáž významně zlepšila 90denní funkční prognózu pacientů s akutním nitrolebním krvácením, přičemž tento přínos byl robustní i v podskupině lalokového krvácení. Studie dále zdůrazňuje, že minimálně invazivní chirurgie není univerzálně použitelná: výběr pacientů vyžaduje systematické zohlednění více faktorů založených na důkazech, včetně objemu a morfologie hematomu, anatomické lokalizace (hluboké vs. lalokové), času od nástupu příznaků k zásahu, základní neurologické závažnosti (např. skóre NIHSS) a hlavních systémových komorbidit, do komplexního, individualizovaného léčebného rozhodnutí.

V doporučeních pro nitrolební krvácení z roku 2022 se minimálně invazivní postupy (MIPS) doporučují jako intervence třídy 2a kvůli jejich přínosu ke snížení mortality. MIPS pod stereotaktickým nebo neuronavigačním vedením představují technicky vhodný přístup s relativně robustními důkazy a vysokou klinickou dostupností. Jsou vysoce standardizované a mají nízkou závislost na lékařských zdrojích, což umožňuje jejich implementaci v centrech se základními schopnostmi neurozobrazování a perioperační péče.

Několik multicentrických randomizovaných kontrolovaných studií, jako jsou MISTIE II, MISTIE III a ENRICH, potvrdilo, že minimálně invazivní techniky, včetně stereotaktické minimálně invazivní punkce a drenáže a neuroendoskopické evakuace hematomu, mohou významně snížit 90denní mortalitu ze všech příčin u pacientů se spontánním nitrolebním krvácením. V těchto studiích byla mortalita ve skupině s minimálně invazivní léčbou nižší než v odpovídající kontrolní skupině se standardní lékařskou léčbou. Navzdory rozdílům v základních charakteristikách ukazují sdružená data, že 90denní mortalita byla 18–26 % se standardní lékařskou léčbou a 9–19 % s minimálně invazivní léčbou. Ačkoli bylo prokázáno, že MIPS ve srovnání s kraniotomií snižuje chirurgické komplikace, jeho účinnost při snižování dlouhodobé neurologické dysfunkce zůstává nejistá. Ve studii STICH byla incidence neurologické dysfunkce ve skupině s minimálně invazivní punkcí 36,1 %, což je více než 26,5 % ve skupině s konzervativní léčbou. Podobně studie MISTIE II, vedená týmem Hanleyho, pozorovala podobný trend, přičemž složený 90denní ukazatel invalidity nebo úmrtí ve skupině s minimálně invazivní punkcí byl 73,0 %, mírně vyšší než 69,0 % ve skupině s konzervativní léčbou. Avšak v přísnější studii MISTIE III již tento rozdíl v ukazateli mezi oběma skupinami nebyl statisticky významný (71,8 % vs. 72,0 %, P = 0,94). Je pozoruhodné, že podskupinová analýza studie MISTIE III ukázala, že pacienti, kteří podstoupili minimálně invazivní chirurgii a u kterých byl pooperační zbytkový objem hematomu snížen na <15 ml, měli významně lepší 90denní funkční výsledek ve srovnání s těmi ve skupině se standardní lékařskou léčbou. To naznačuje, že rozsáhlá a rychlá evakuace hematomu může účinně zlepšit prognózu pacientů. Proto by budoucí studie měly prospektivně posoudit, zda kombinace časné agresivní evakuace s minimálně invazivní chirurgií může překonat současný standard a dále zlepšit funkční výsledky.

Přesná lokalizace špičky katétru ve středu hematomu je zásadní pro účinnou evakuaci hematomu, protože přímo ovlivňuje gravitačně závislé difuzní rozložení trombolytických látek v dutině hematomu, čímž určuje účinnost rozpouštění sraženiny. Zkapalněné složky hematomu jsou také odváděny stejným katétrem. Kombinace neuronavigace a stereotaktických technik významně zlepšuje přesnost cílové lokalizace. Kromě toho předoperační plánování na základě CT angiografie pomáhá vyhnout se cévám, čímž snižuje riziko poranění mozkové tkáně a sekundárního krvácení v důsledku punkce.

Tenektepláza (TNK), třetí generace aktivátoru plasminogenu odvozená od alteplázy (rt-PA), nabízí několik významných farmakologických výhod. Za prvé, TNK má podstatně delší plazmatický poločas než rt-PA, což umožňuje jednorázové intravenózní podání místo kontinuální infuze vyžadované u rt-PA, čímž zjednodušuje klinický léčebný režim a zvyšuje operační proveditelnost. Za druhé, TNK má větší odolnost vůči inhibitoru aktivátoru plasminogenu-1 (PAI-1), což pomáhá udržovat stabilní enzymatickou aktivitu a tím zvyšuje trombolytickou účinnost, zejména při léčbě tvorby hematomu sekundárně po akutním nitrolebním krvácení, s potenciálními přínosy. Dále, TNK má vyšší specifitu pro fibrin, selektivně aktivuje plasminogen v místních trombech a zároveň snižuje systémovou aktivaci plasminogenu, čímž účinně minimalizuje krvácivé komplikace, včetně závažných nebo difúzních krvácivých příhod. Tyto farmakologické vlastnosti byly ověřeny v mnoha rozsáhlých klinických studiích o infarktu myokardu a akutní ischemické cévní mozkové příhodě. Nedávné studie také ukázaly, že TNK může urychlit enzymatickou degradaci a clearance krevních sraženin, čímž usnadňuje rozpuštění hematomu. Avšak v současné době chybí kvalitní důkazy podporující účinnost a bezpečnost neuronavigací asistované stereotaktické minimálně invazivní punkce kombinované s TNK (NALICE-TNK) při zlepšování funkční prognózy u pacientů s akutním spontánním lalokovým krvácením.

Studie NALICE-TNK si klade za cíl zjistit, zda neuronavigací vedená stereotaktická minimálně invazivní punkce kombinovaná s tenekteplázou zlepšuje funkční výsledky u pacientů s akutním spontánním lalokovým nitrolebním krvácením ve srovnání se standardní farmakoterapií. Tato multicentrická, randomizovaná, na výsledky zaslepená studie vyhodnotí účinnost a bezpečnost neuronavigací asistované stereotaktické minimálně invazivní punkce kombinované s trombolýzou pomocí tenekteplázy při snižování míry invalidity a mortality u pacientů se spontánním lalokovým nitrolebním krvácením. Tento článek popisuje design a protokol studie.