Neuronavigációval asszisztált sztereotaktikus minimálisan invazív punctura kombinálva tenekteplázzal akut spontán lebenyes intracerebrális vérzés kezelésére (NALICE-TNK)

A 2024-es rövid jelentés a sztrók megelőzéséről és kezeléséről Kínában azt jelzi, hogy a spontán intracerebrális vérzés előfordulási aránya Kínában 2021-ben 61/100 000 volt. Ezen belül az akut spontán lebenyes intracerebrális vérzés a sztrók és a kapcsolódó halálozások egyik fő okává vált, magas rokkantsági és halálozási aránnyal járva. A lebenyes vérzés sebészi kezelése kiemelt kutatási fókusz volt a neurosebészetben. A STICH II vizsgálat kimutatta, hogy a spontán supratentoriális lebenyes vérzésben szenvedő betegeknél a korai koponyalékelés a hematóma kiürítésére nem javította jelentősen a funkcionális prognózist a konzervatív gyógyszeres kezeléssel összehasonlítva. Ennek ellenére az ENRICH vizsgálat megmutatta, hogy a szabványos gyógyszeres kezeléssel összehasonlítva a korai sztereotaktikus minimálisan invazív punkció és drenázs jelentősen javította az akut intracerebrális vérzésben szenvedő betegek 90 napos funkcionális prognózisát, és ez az előny a lebenyes vérzés alcsoportban is robusztus volt. A tanulmány tovább hangsúlyozza, hogy a minimálisan invazív sebészet nem univerzálisan alkalmazható: a betegszelekció rendszerszintű integrációt igényel több bizonyítékokon alapuló tényezőt figyelembe véve, beleértve a hematóma térfogatát és morfológiáját, a mély versus lebenyes anatómiai elhelyezkedést, a tünetek kezdetétől az intervencióig eltelt időt, az alapvető neurológiai súlyosságot (pl. NIHSS pontszám), és a fő szisztémás komorbiditásokat, egy átfogó, egyéni kezelési döntésbe.

Az intracerebrális vérzés 2022-es irányelveiben a minimálisan invazív eljárásokat (MIPS) 2a osztályú intervencióként ajánlják a halálozást csökkentő előnyük miatt. A sztereotaktikus vagy neuronavigációval vezérelt MIPS technikailag megalapozott megközelítést képvisel viszonylag robusztus bizonyítékokkal és magas klinikai hozzáférhetőséggel. Erősen szabványosított és alacsony a függése az orvosi erőforrásoktól, lehetővé téve a megvalósítását olyan központokban, amelyek alapvető neuroradiológiai és perioperatív kezelési képességekkel rendelkeznek.

Több többcentrikus randomizált kontrollált vizsgálat, mint például a MISTIE II, MISTIE III és ENRICH, megerősítette, hogy a minimálisan invazív technikák, beleértve a sztereotaktikus minimálisan invazív punkciót és drenázst, valamint a neuroendoszkópos hematóma kiürítést, jelentősen csökkenthetik a spontán intracerebrális vérzésben szenvedő betegek 90 napos összes okból származó halálozási arányát. Ezekben a tanulmányokban a minimálisan invazív kezelési csoport halálozási aránya alacsonyabb volt, mint a megfelelő szabványos gyógyszeres kezelés kontrollcsoportban. Az alapvonalbeli különbségek ellenére a összesített adatok azt mutatják, hogy a 90 napos halálozás 18-26% volt szabványos gyógyszeres kezeléssel és 9-19% minimálisan invazív kezeléssel. Bár a MIPS bizonyítottan csökkenti a sebészi szövődményeket a koponyalékeléssel összehasonlítva, a hatékonysága a hosszú távú neurológiai diszfunkció csökkentésében bizonytalan maradt. A STICH vizsgálatban a minimálisan invazív punkciós csoportban a neurológiai diszfunkció előfordulása 36,1% volt, magasabb, mint a 26,5% a konzervatív kezelési csoportban. Hasonlóképpen, a Hanley csapat által vezetett MISTIE II vizsgálat hasonló tendenciát figyelt meg, a minimálisan invazív punkciós csoport 90 napos rokkantság vagy halál összetett végpontja 73,0% volt, kissé magasabb, mint a 69,0% a konzervatív kezelési csoportban. Azonban a szigorúbb MISTIE III vizsgálatban ez a végpontkülönbség a két csoport között már nem volt statisztikailag szignifikáns (71,8% vs. 72,0%, P = 0,94). Figyelemre méltó, hogy a MISTIE III vizsgálat alcsoportanalízise megmutatta, hogy azok a betegek, akik minimálisan invazív műtétet kaptak és posztoperatív maradék hematóma térfogatuk <15 mL-re csökkent, szignifikánsan jobb 90 napos funkcionális kimenetelt tapasztaltak a szabványos gyógyszeres kezelési csoporthoz képest. Ez azt sugallja, hogy a kiterjedt és gyors hematóma kiürítés hatékonyan javíthatja a beteg prognózisát. Ezért a jövőbeli vizsgálatoknak prospektíven kell értékelniük, hogy a korai agresszív kiürítés kombinálása a minimálisan invazív sebészettel felülmúlhatja-e a jelenlegi szabványt, és tovább javíthatja-e a funkcionális kimeneteleket.

A katéter hegyének pontos lokalizálása a hematóma közepén elengedhetetlen a hatékony hematóma kiürítéshez, mivel közvetlenül befolyásolja a trombolitikus szerek gravitációtól függő diffúziós eloszlását a hematómaüregben, ezáltal meghatározva a vérrög oldódás hatékonyságát. A folyékony hematóma komponensek is ugyanazon a katéteren keresztül ürülnek. A neuronavigáció és a sztereotaktikus technikák kombinációja jelentősen javítja a célpont lokalizálás pontosságát. Emellett a CT angiográfián alapuló preoperatív tervezés segít elkerülni az erek elkerülését, csökkentve az agyszövet sérülésének és a punkció miatti másodlagos vérzés kockázatát.

A Tenektepláz (TNK), egy harmadik generációs szöveti plazminogén aktivátor, amely az alteplázból (rt-PA) származik, számos jelentős farmakológiai előnnyel rendelkezik. Először is, a TNK-nek jelentősen hosszabb a plazma felezési ideje, mint az rt-PA-nak, lehetővé téve egyetlen intravénás bolusz adagolást az rt-PA által igényelt folyamatos infúzió helyett, egyszerűsítve a klinikai gyógyszeres kezelési protokollt és javítva az operatív megvalósíthatóságot. Másodszor, a TNK nagyobb ellenálló képességgel rendelkezik a plazminogén aktivátor gátló-1 (PAI-1) ellen, segítve a stabil enzimatikus aktivitás fenntartását és ezáltal javítva a trombolitikus hatékonyságot, különösen az akut intracerebrális vérzésből származó hematóma kialakulásának kezelésében, potenciális előnyökkel. Továbbá, a TNK-nek magasabb a specifikitása a fibrinnel szemben, szelektíven aktiválva a plazminogént a helyi thrombusokon belül, miközben csökkenti a szisztémás plazminogén aktivációt, ezáltal hatékonyan minimalizálva a vérzéses szövődményeket, beleértve a súlyos vagy diffúz vérzéses eseményeket. Ezek a farmakológiai tulajdonságok számos nagyméretű klinikai tanulmányban igazolódtak a myocardialis infarctus és az akut ischaemiás sztrók terén. Legutóbbi tanulmányok azt is mutatták, hogy a TNK felgyorsíthatja a vérrögök enzimatikus lebontását és eltávolítását, ezáltal elősegítve a hematóma feloldódását. Azonban jelenleg hiányzik a magas minőségű bizonyíték, amely alátámasztaná a neuronavigációval asszisztált sztereotaktikus minimálisan invazív punkció TNK-val kombinálásának (NALICE-TNK) hatékonyságát és biztonságosságát az akut spontán lebenyes vérzésben szenvedő betegek funkcionális prognózisának javításában.

A NALICE-TNK vizsgálat célja annak meghatározása, hogy a neuronavigációval vezérelt sztereotaktikus minimálisan invazív punkció tenekteplázzal kombinálva javítja-e a funkcionális kimeneteleket az akut spontán lebenyes intracerebrális vérzésben szenvedő betegeknél a szabványos gyógyszeres kezeléssel összehasonlítva. Ez a többcentrikus, randomizált, kimenet-vak vizsgálat értékeli a neuronavigációval asszisztált sztereotaktikus minimálisan invazív punkció tenektepláz használatával történő thrombolízissel kombinálásának hatékonyságát és biztonságosságát a rokkantsági és halálozási arányok csökkentésében a spontán lebenyes intracerebrális vérzésben szenvedő betegeknél. Ez a cikk vázolja a vizsgálat tervezését és protokollját.