高齢糖尿病患者における人工心肺使用中の血糖目標

アクティブコンパレータ：厳格な血糖コントロール群

Glycemia is controlled at 5-8 mmol/L during CPB

他の：厳格な血糖管理プロトコル

参加者は心肺バイパス（CPB）中に静脈内インスリン点滴を受け、血糖値を5〜8 mmol/Lに維持します。 監視は30分ごとに行われます。 低血糖（<70 mg/dL）はグルコース投与とインスリン投与の一時停止で治療されます。 重度の低血糖（<54 mg/dL）は、安全監視委員会への即時報告を引き起こします。 すべての介入は標準化されたアルゴリズムに従います。

薬：短時間作用型インスリン

微量ポンプによる静脈インスリン注入を通じて、血糖値を指定の目標範囲内（11-14 mmol/L または 5-8 mmol/L）に維持する。標準的な低血糖安全対策を含む：血糖 <70 mg/dL 時に救済ブドウ糖を投与、血糖 <54 mg/dL 時に強制的不良事象報告を行う。

実験的：リベラル血糖管理群

体外循環中、血糖値は11-14 mmol/Lにコントロールされています

薬：短時間作用型インスリン

微量ポンプによる静脈インスリン注入を通じて、血糖値を指定の目標範囲内（11-14 mmol/L または 5-8 mmol/L）に維持する。標準的な低血糖安全対策を含む：血糖 <70 mg/dL 時に救済ブドウ糖を投与、血糖 <54 mg/dL 時に強制的不良事象報告を行う。

他の：自由な血糖管理プロトコル

参加者は、心肺バイパス（CPB）中に血糖値を11〜14 mmol/Lに維持するために、静脈内（IV）インスリン投与を受けます。 モニタリングは30分ごとに行われます。 低血糖症の安全プロトコル（70 mg/dL未満の場合のブドウ糖救済、および54 mg/dL未満の場合の報告）は、アクティブ対照群と同一です。 すべての介入は標準化されたアルゴリズムに従います。

主要な心血管・脳血管・腎臓・血管イベントの複合アウトカム（MACCE+）

主要合併症の複合指標として定義されるもの：

全死亡：あらゆる原因による死亡。

CSA-AKI：KDIGO ステージ1-3。

周術期心筋梗塞：第4回心筋梗塞の普遍的定義（2018年）に従う。 CABG関連心筋梗塞（48時間以内）については、cTn > 99パーセンタイルURLの10倍に加え、新たな病的Q波／左脚ブロック、新たなグラフト／自然冠動脈閉塞、または新たな生存可能心筋／壁運動異常の喪失が定義される。 非CABGの場合、cTn > 99パーセンタイルURLに虚血症状、新たなST-T変化／左脚ブロック、または病的Q波が伴うもの。

脳卒中：CTで確認された新たな頭蓋内出血または梗塞で、神経学的欠損（例：運動／感覚障害、失語症）の有無を問わない。

肝機能障害：CTCAE v6.0に基づくグレード≥3。

術後30日全死亡

全死因死亡率の発生率（手術当日から術後30日目までの間に発生した、死因や死亡機序に関わらず全ての死亡を定義）

周術期腎機能障害 (CSA-AKI)

心臓手術関連急性腎障害（CSA-AKI）の発生率は、Kidney Disease: Improving Global Outcomes（KDIGO）臨床診療ガイドライン基準に基づいて定義されます。 AKIの重症度はステージ1からステージ3までのスケールで評価され、以下の通りです：

ステージ1は最小限の重症度です。

ステージ3は最大の重症度です。

より高いステージは、より悪い臨床転帰（より重度の腎障害）を示します。

患者が術後30日以内にいずれかのKDIGOステージ基準を満たした場合、発生が確認されます。

周術期心筋障害および心筋梗塞（PMI）

第4回汎用心筋梗塞定義（2018年）による定義：cTn上昇>99パーセンタイルURLに加え、以下のうち1つ以上を満たすもの：① 虚血症状；② 新規ST-T変化またはLBBB；③ 病的Q波；④ 新規生存心筋喪失または新規局所壁運動異常（RWMA）の画像所見；⑤ 血管造影/剖検による冠動脈血栓。 CABG関連心筋梗塞（48時間以内）の場合：ベースライン正常の患者において、cTn>10×99パーセンタイルURLに加え、以下のうち1つ以上を満たすもの：① 新規病的Q波またはLBBB；② 新規グラフトまたは自然冠動脈閉塞の記録；③ 新規生存心筋喪失または新規RWMAの画像所見。

術後脳卒中

非造影頭部CTスキャンによって診断された新発症の頭蓋内脳梗塞または出血と定義されます。 これには、運動／感覚障害、顔面神経麻痺、意識障害、失語症、または言語理解困難などの関連する神経症状や徴候を伴う場合と伴わない場合の両方が含まれます。

周術期肝機能障害

有害事象共通用語規準（CTCAE）バージョン6.0に基づいて定義される周術期肝機能障害の発生率。 肝障害はグレード1からグレード5までのスケールで評価され、以下の通りです：

グレード1は軽度の症状または無症状の状態を表します（最小）。

グレード5は有害事象に関連する死亡を表します（最大）。

より高いグレードは、より悪い臨床転帰（より重度の肝機能障害）を示します。

肝機能障害は、術後30日以内に重症度がグレード3以上に達した場合に確認されます。

新規発症症候性呼吸不全

術後48時間を超える人工呼吸器使用、または呼吸機能の低下または抑制により自発呼吸が正常な酸素飽和度を維持できず、気道管理のために再挿管または気管切開が必要となる状態と定義される。

深部胸骨創感染または縦隔炎

米国疾病予防管理センター（CDC）の深部切開部手術部位感染（SSI）の基準に基づいて定義されています。 感染は筋膜または筋肉層に関与し、および/または深部感染による予定外の再入院または再手術につながる必要があります。

新規発症機械的循環補助

術後の機械的循環補助装置の植込みとして定義され、大動脈内バルーンポンプ（IABP）、体外式膜型人工肺（ECMO）、またはインペラを含む。 これは、心機能または循環自己調節の急性低下により血行動態の安定を維持するためにデバイス挿入を必要とする患者に適用される。

新規発症症候性心房細動

心房細動の既往歴がない患者において、術中または術後30日以内に、心電図または持続モニタリングで確認された心房細動リズム（30秒以上持続）の初回発生と定義される。 発作は、動悸、胸部圧迫感、呼吸困難、めまい、または低血圧などの臨床症状を伴わなければならない。

新規発症院内感染

入院時または手術時に感染の証拠がなかった患者において、入院または手術後≥48時間以内に発生する新たな感染と定義される。 診断には以下の少なくとも1つが必要：① 陽性の微生物学的培養または放射線学的証拠；② 臨床症状（発熱、白血球増加、局所所見）；③ 抗感染療法を必要とする臨床診断。 肺炎、尿路感染、血流感染、および手術部位感染を含む。

術後人工呼吸器装着期間

手術終了から抜管成功までの時間間隔（定義：初めて24時間以上人工呼吸器のサポートなしで自律呼吸が可能となった時点）。

測定単位：日

集中治療室（ICU）での滞在期間

手術終了からICU退室までの時間間隔。

術後入院期間

インデックス手術から退院までの日数。

総入院費用

入院期間全体から退院時までの総医療費として定義される

体外循環中の術中血糖変動

血糖変動性の主要指標は変動係数（CV）です。 標準偏差（SD）および平均からの独立性変動（VIM）を含むその他の補助指標も、血糖値変動の包括的評価を提供するために計算されます。

測定単位：パーセント（変動係数）

心肺バイパス（CPB）中の時間加重平均（TWA）グルコース

手順中の全体的なグルコース曝露を反映するための血糖濃度の時間加重平均。

測定単位：mmol/L

術中高血糖の持続時間

患者の血糖値が14.0 mmol/Lを超えて測定される総累積時間。

測定単位：分

術中低血糖の発生率

少なくとも1回、血糖値が3.9 mmol/L未満を測定した参加者の割合（有無の発生率）。

測定単位：参加者のパーセンテージ