ヒアルロン酸 vs マイトマイシンC による外側涙囊鼻腔吻合術 (HAM-DCR)

涙嚢鼻腔吻合術（DCR）は、鼻涙管閉塞に対する標準的な手術であり、涙嚢と鼻腔の中鼻道との間に直接的な通路を作成することで涙の排出を回復させることを目的としており、成功率は80〜95％の範囲です（1）。 しかしながら、過剰な線維芽細胞の増殖と細胞外マトリックスの沈着による線維症および開口部閉鎖による術後失敗は、依然として大きな懸念事項です（2）。 線維症に対抗するために、マイトマイシンC（MMC）やヒアルロン酸（HA）などの様々な補助剤が使用されてきました。 マイトマイシンCは、Streptomyces caespitosusの培養から発見されました。 これはアルキル化剤であり、DNA鎖内に架橋を作成することでDNAがRNAに転写されるのを阻害し、したがってタンパク質合成を阻害します；主に抗癌剤として有用です。 また、線維芽細胞の増殖も阻害できるため、斜視手術、翼状片手術、線維柱帯切除術、DCR、角膜屈折手術など、眼科学における様々な手術での抗癒着剤としての道を開きました。DCRでは、マイトマイシンC（0.4 mg/ml）をジェルフォームに浸し、開口部に2分間適用した後、生理食塩水で十分に洗浄します。これは、涙点や涙小管狭窄、結膜菲薄化、創傷治癒遅延、過度の鼻痂皮形成または癒着を引き起こす可能性があるためです（3）。 十分に洗浄しない場合、全身吸収による骨髄抑制、粘膜炎、肝腎毒性も起こり得ます。

ヒアルロン酸は、グリコサミノグリカン（GAG）多糖類であり、細胞外マトリックスの主要成分である天然に存在する化学物質です。 皮膚、結合組織、滑膜、臍帯、および硝子体に存在します。 ヒアルロン酸は、CD44を介したRho/MAPK/PI3Kシグナル伝達経路を活性化し、制御された上皮細胞の遊走、増殖、および細胞外マトリックスの沈着を促進します。 ヒアルロン酸は湿潤な細胞外環境を維持し、露出した骨や肉芽組織上での上皮細胞の遊走と粘膜再生を促進します。 鼻腔内での線毛回復と粘液線毛クリアランスを向上させます。

マトリックスメタロプロテイナーゼ-9（MMP-9）、別名ゼラチナーゼBは、亜鉛およびカルシウム依存性酵素であり、細胞外マトリックスの構成要素、特に基底膜のIV型コラーゲンを分解します。 線維芽細胞、上皮細胞、および炎症細胞によって不活性な前駆体酵素として分泌され、タンパク質分解的切断によって活性化されます。 MMP-9は、正常な創傷治癒過程における細胞遊走、血管新生、および組織リモデリングを促進します。 しかしながら、過剰または持続的な活性は、特にMMP-9とその阻害剤TIMP-1のバランスが崩れた場合に、過剰なマトリックス分解、慢性炎症、および線維症を引き起こします。 DCR手術では、最適なMMP-9活性は粘膜治癒を支持しますが、過剰発現は肉芽形成と開口部閉鎖を促進します。 したがって、涙液中のMMP-9レベルは、術後治癒と線維症調節の指標として機能します。

涙液は局所的な眼表面および涙器系の変化を反映するため、DCR前後のMMP-9レベルを評価することは、線維症調節の客観的尺度を提供します（4）。 本研究は、術中にMMCとHAを使用した場合のDCRの手術成功率を比較するとともに、それらが涙液中のMMP-9レベルに及ぼす影響を評価することを目的としています。

現在の文献におけるギャップ：

術後線維症と開口部閉塞を最小限に抑えるためのDCRにおけるマイトマイシンC（MMC）とヒアルロン酸（HA）の役割を検討した複数の研究がある一方で、利用可能なデータは依然として乏しく、報告によって大きく異なります。 MMCとHAの両方が、DCRにおける抗線維症効果について個別に研究されてきました。 現在までに、両剤を直接比較する対照研究は不足しています。 また、ほとんどの研究は、創傷治癒の根底にある分子メカニズムを評価することなく、主に解剖学的および機能的成功率に焦点を当てています。 DCR後の線維症または炎症の程度を定量化するために、マトリックスメタロプロテイナーゼ-9（MMP-9）や組織メタロプロテイナーゼ阻害剤（TIMPs）などの客観的生化学的マーカーを評価するデータは不足しています。 したがって、DCR手術後の術後線維症と開口部閉鎖を予防する上でのMMC対HAの相対的有効性と安全性に関するエビデンスには、重要なギャップが存在します。

目的：

主要目的：

術中補助剤としてマイトマイシンC（0.4 mg/ml）対ヒアルロン酸1％（1ml）を使用して外側涙嚢鼻腔吻合術を受ける患者の手術成功率を比較する

副次目的：

1. 各群における合併症率と創傷治癒パターンを比較する
2. 術前（手術1週間前以内）から術後（手術後6週間）への涙液中MMP-9レベルの変化
3. 各群における患者の快適度を比較する