Kwas hialuronowy a mitomycyna-C w zewnętrznej dakryocystorhinostomii (HAM-DCR)

Dakryocystorynostomia (DCR) jest standardowym zabiegiem stosowanym w przypadku niedrożności przewodu nosowo-łzowego, osiągając wskaźnik sukcesu wynoszący od 80% do 95%. Jej celem jest przywrócenie drenażu łez poprzez stworzenie bezpośredniego połączenia między workiem łzowym a środkowym przewodem nosowym (1). Jednak niepowodzenie pooperacyjne spowodowane zwłóknieniem i zamknięciem ujścia z powodu nadmiernej proliferacji fibroblastów i odkładania się macierzy pozakomórkowej pozostaje głównym problemem (2). Aby przeciwdziałać zwłóknieniu, stosowano różne środki pomocnicze, takie jak mitomycyna-C (MMC) i kwas hialuronowy (HA). Mitomycyna-C została odkryta w kulturach Streptomyces caespitosus. Jest to lek alkilujący, który hamuje transkrypcję DNA w RNA poprzez tworzenie wiązań krzyżowych w nici DNA, tym samym hamując syntezę białek; jest przede wszystkim przydatny jako lek chemioterapeutyczny. Może również hamować proliferację fibroblastów, co otwiera jej drogę jako środka przeciwzrostowego w różnych operacjach okulistycznych, takich jak operacja zeza, operacja skrzydlika, trabekulektomia, DCR, operacje refrakcyjne rogówki itp. W DCR mitomycynę-C (0,4 mg/ml) nasączoną gelfoamem aplikuje się w miejscu ujścia na 2 minuty, a następnie dokładnie przepłukuje solą fizjologiczną, ponieważ może prowadzić do zwężenia punktu łzowego lub kanalików, ścieńczenia spojówki, opóźnionego gojenia się ran, nadmiernego tworzenia się strupów w nosie lub zrostów (3). Może również dojść do ogólnoustrojowego wchłaniania powodującego mielosupresję, zapalenie błon śluzowych, toksyczność wątrobowo-nerkową, jeśli nie zostanie dokładnie przepłukana.

Kwas hialuronowy jest glikozaminoglikanem (GAG) polisacharydem, który jest naturalnie występującą substancją chemiczną będącą głównym składnikiem macierzy pozakomórkowej. Występuje w skórze, tkance łącznej, błonie maziowej, pępowinie i ciele szklistym. Kwas hialuronowy aktywuje szlaki sygnalizacyjne Rho/MAPK/PI3K zależne od CD44, promując kontrolowaną migrację, proliferację nabłonka i odkładanie się macierzy pozakomórkowej. Kwas hialuronowy utrzymuje wilgotne środowisko pozakomórkowe, sprzyjając migracji nabłonka i regeneracji błony śluzowej na odsłoniętej kości i tkance ziarninowej. Poprawia regenerację rzęsek i oczyszczanie śluzowo-rzęskowe w jamie nosowej.

Metaloproteinaza macierzy-9 (MMP-9), znana również jako żelatynaza B, jest enzymem zależnym od cynku i wapnia, który rozkłada składniki macierzy pozakomórkowej, szczególnie kolagen typu IV błony podstawnej. Jest wydzielana jako nieaktywny proenzym przez fibroblasty, komórki nabłonkowe i komórki zapalne i ulega aktywacji poprzez proteolityczne cięcie. MMP-9 ułatwia migrację komórek, angiogenezę i remodelowanie tkanek podczas normalnego gojenia się ran. Jednak nadmierna lub przedłużająca się aktywność prowadzi do nadmiernego rozpadu macierzy, przewlekłego stanu zapalnego i zwłóknienia, szczególnie gdy zaburzona jest równowaga między MMP-9 a jej inhibitorem TIMP-1. W operacji DCR optymalna aktywność MMP-9 wspiera gojenie się błony śluzowej, podczas gdy jej nadmierna ekspresja sprzyja tworzeniu się tkanki ziarninowej i zamknięciu ujścia. Dlatego poziom MMP-9 w łzach służy jako wskaźnik gojenia pooperacyjnego i modulacji zwłóknienia.

Ponieważ płyn łzowy odzwierciedla lokalne zmiany na powierzchni oka i w układzie łzowym, ocena poziomów MMP-9 przed i po DCR dostarcza obiektywnej miary modulacji zwłóknienia (4). Niniejsze badanie ma na celu porównanie wskaźników sukcesu chirurgicznego DCR przy zastosowaniu śródoperacyjnej MMC w porównaniu z HA, wraz z oceną ich wpływu na poziomy MMP-9 w łzach.

LUKI W OBECNEJ LITERATURZE:

Chociaż wiele badań badało role mitomycyny-C (MMC) i kwasu hialuronowego (HA) w DCR w celu minimalizacji zwłóknienia pooperacyjnego i blokady ujścia, dostępne dane są nadal skąpe i znacznie różnią się w poszczególnych raportach. Zarówno MMC, jak i HA były indywidualnie badane pod kątem ich działania przeciwzwłóknieniowego w DCR. Do tej pory brakuje kontrolowanego badania, które zapewniłoby bezpośrednie porównanie obu środków. Ponadto większość badań koncentrowała się głównie na anatomicznych i funkcjonalnych wskaźnikach sukcesu bez oceny podstawowych mechanizmów molekularnych gojenia się ran. Brakuje danych oceniających obiektywne markery biochemiczne, takie jak metaloproteinaza macierzy-9 (MMP-9) lub tkankowe inhibitory metaloproteinaz (TIMPs), w celu ilościowego określenia stopnia zwłóknienia lub stanu zapalnego po DCR. Dlatego istnieje znacząca luka w dowodach dotyczących względnej skuteczności i bezpieczeństwa MMC w porównaniu z HA w zapobieganiu zwłóknieniu pooperacyjnemu i zamknięciu ujścia po operacji DCR.

Cele:

Cel główny:

Porównanie sukcesu chirurgicznego u pacjentów poddawanych zewnętrznej dakryocystorynostomii ze śródoperacyjną mitomycyną-C (0,4 mg/ml) w porównaniu z kwasem hialuronowym 1% (1 ml) jako środkiem pomocniczym

Cele drugorzędne:

1. Porównanie wskaźników powikłań i wzorców gojenia się ran w każdej grupie
2. Zmiana poziomów MMP-9 w łzach od okresu przedoperacyjnego (w ciągu 1 tygodnia przed operacją) do pooperacyjnego (6 tygodni po operacji)
3. Porównanie poziomu komfortu pacjentów w każdej grupie