Hyaluronsyre vs Mitomycin-C i ekstern dakryocystorhinostomi (HAM-DCR)

Dacryocystorhinostomi (DCR) er standardprosedyren for nasolacrimalkanalobstruksjon med en suksessrate på mellom 80-95%, med mål om å gjenopprette tåredrenering ved å skape en direkte passasje mellom tåresekken og mellomgangen i nesehulen (1). Imidlertid forblir postoperativ svikt på grunn av fibrose og ostieforsegling på grunn av overdreven fibroblastproliferasjon og ekstracellulær matriksavsetning en stor bekymring (2). For å motvirke fibrose har ulike hjelpemidler som Mitomycin-C (MMC) og Hyaluronsyre (HA) blitt brukt. Mitomycin-C ble oppdaget i kulturer av Streptomyces caespitosus. Det er et alkylerende legemiddel som hindrer DNA i å bli transkribert til RNA ved å skape kryssbindinger innenfor DNA-tråden, og dermed hemme proteinsyntesen; primært nyttig som et kjemoterapeutisk legemiddel. Det kan også hemme fibroblastproliferasjon, og baner dermed vei som et anti-adhesiv i ulike øyekirurgiske inngrep som strabismusoperasjon, pterygiumoperasjon, trabekulektomi, DCR, hornhinnerefraktive operasjoner, etc. Mitomycin-C (0,4 mg/ml) dyppet i gelfoam påføres på ostiestedet i 2 minutter og deretter grundig skylles med isotonisk saltvann i DCR, da det kan føre til punktal eller kanalikulær stenose, konjunktival fortynning, forsinket sårheling, overdreven neseforming eller synaechiae (3). Systemisk absorpsjon som forårsaker myelosuppresjon, mukositt, hepatorenal toksisitet kan også oppstå hvis det ikke skylles grundig.

Hyaluronsyre er et glykosaminoglykan (GAG) polysakkarid som er en naturlig forekommende kjemikalie som er hovedkomponenten i den ekstracellulære matriks. Den finnes i hud, bindevev, synovium, navlestreng og glasslegeme. Hyaluronsyre aktiverer CD 44-medierte Rho/MAPK/PI3K-signalveier, som fremmer kontrollert epitel migrasjon, proliferasjon og ekstracellulær matriksavsetning. Hyaluronsyre opprettholder en fuktig ekstracellulær miljø, fremmer epitel migrasjon og mukosal regenerasjon over rått bein og granulasjonsvev. Den forbedrer ciliare generering og mukociliær klaring i nesehulen.

Matrix Metalloproteinase-9 (MMP-9), også kjent som Gelatinase B, er et sink- og kalsiumavhengig enzym som bryter ned komponenter i den ekstracellulære matriks, spesielt type IV kollagen i basalmembranen. Den utskilles som et inaktivt pro-enzym av fibroblaster, epitelceller og inflammatoriske celler og aktiveres ved proteolytisk spalting. MMP-9 letter cellemigrasjon, angiogenese og vevremodellering under normal sårheling. Imidlertid fører overdreven eller langvarig aktivitet til overdreven matriksnedbrytning, kronisk betennelse og fibrose, spesielt når balansen mellom MMP-9 og dens inhibitor TIMP-1 er forstyrret. I DCR-kirurgi støtter optimal MMP-9-aktivitet mukosal helbredelse, mens overuttrykk fremmer granulasjon og ostieforsegling. Derfor fungerer tåre MMP-9-nivåer som en indikator på postoperativ helbredelse og fibrose modulering.

Siden tårevæske reflekterer lokale endringer på øyeoverflaten og tåresystemet, gir evaluering av MMP-9-nivåer før og etter DCR et objektivt mål på fibrose modulering (4). Denne studien har som mål å sammenligne de kirurgiske suksessratene for DCR ved bruk av intraoperativ MMC versus HA, sammen med å evaluere deres effekter på tåre MMP-9-nivåer.

HULL I NÅVÆRENDE LITTERATUR:

Mens flere studier har undersøkt rollene til Mitomycin-C (MMC) og Hyaluronsyre (HA) i DCR for å minimere postoperativ fibrose og ostieblokkering, er tilgjengelige data fortsatt sparsomme og varierer mye mellom rapporter. Både MMC og HA har individuelt blitt studert for deres antifibrotiske effekter i DCR. Til dags dato mangler det en kontrollert studie som gir en direkte sammenligning mellom de to midlene. Også har de fleste studiene hovedsakelig fokusert på anatomiske og funksjonelle suksessrater uten å vurdere de underliggende molekylære mekanismene for sårheling. Det er mangel på data som evaluerer objektive biokjemiske markører som Matrix Metalloproteinase-9 (MMP-9) eller Tissue Inhibitors of Metalloproteinases (TIMPs) for å kvantifisere graden av fibrose eller betennelse etter DCR. Derfor er det et betydelig gap i bevisene angående den relative effektiviteten og sikkerheten til MMC versus HA i å forebygge postoperativ fibrose og ostieforsegling etter DCR-kirurgi.

Mål:

Primært mål:

Å sammenligne den kirurgiske suksessen hos pasienter som gjennomgår ekstern dacryocystorhinostomi med intraoperativ Mitomycin-C (0,4 mg/ml) Vs Hyaluronsyre 1% (1ml) som adjuvant

Sekundære mål:

1. Å sammenligne komplikasjonsratene og sårhelingsmønstrene i hver gruppe
2. Endring i tåre MMP-9-nivåer fra preoperativt (innen 1 uke før operasjon) til postoperativt (6 uker etter operasjon)
3. Å sammenligne komfortnivåene til pasientene i hver gruppe