Hyaluronzuur versus Mitomycine-C bij externe dacryocystorhinostomie (HAM-DCR)

Dacryocystorhinostomie (DCR) is de standaardprocedure voor nasolacrimale ductobstructie met een succespercentage tussen 80-95%, gericht op het herstellen van de traanafvoer door het creëren van een directe doorgang tussen de traanzak en de middelste meatus van de neusholte (1). Postoperatief falen door fibrose en ostiumsluiting als gevolg van overmatige fibroblastproliferatie en extracellulaire matrixafzetting blijft echter een groot probleem (2). Om fibrose tegen te gaan, zijn verschillende hulpmiddelen zoals Mitomycine-C (MMC) en Hyaluronzuur (HA) gebruikt. Mitomycine-C werd ontdekt uit de culturen van Streptomyces caespitosus. Het is een alkylerend medicijn dat DNA-transcriptie naar RNA remt door crosslinks binnen de DNA-streng te creëren, waardoor de eiwitsynthese wordt geremd; voornamelijk nuttig als chemotherapeutisch middel. Het kan ook fibroblastproliferatie remmen, waardoor het als anti-adhesivum wordt gebruikt in verschillende oogheelkundige operaties zoals strabismuschirurgie, pterygiumchirurgie, trabeculectomie, DCR, hoornvliesrefractiechirurgie, enz. Mitomycine-C (0,4 mg/ml) gedrenkt in gelfoam wordt gedurende 2 minuten op de ostiumplaats aangebracht en vervolgens grondig gespoeld met fysiologisch zout in DCR, omdat het kan leiden tot punctale of canaliculaire stenose, conjunctivale verdunning, vertraagde wondgenezing, overmatige neuskorstvorming of synechieën (3). Systemische absorptie die myelosuppressie, mucositis, hepatorenale toxiciteit veroorzaakt, kan ook optreden als niet grondig wordt gespoeld.

Hyaluronzuur is een glycosaminoglycaan (GAG) polysaccharide, een van nature voorkomende chemische stof die het hoofdbestanddeel is van de extracellulaire matrix. Het wordt aangetroffen in de huid, bindweefsel, synovium, navelstreng en glasvocht. Hyaluronzuur activeert CD 44-gemedieerde Rho/MAPK/PI3K-signaleringsroutes, wat gecontroleerde epitheelmigratie, proliferatie en extracellulaire matrixafzetting bevordert. Hyaluronzuur handhaaft een vochtige extracellulaire omgeving, wat epitheelmigratie en mucosale regeneratie over rauw bot en granulatieweefsel bevordert. Het verbetert het herstel van de trilharen en de mucociliaire klaring in de neusholte.

Matrix Metalloproteinase-9 (MMP-9), ook bekend als Gelatinase B, is een zink- en calciumafhankelijk enzym dat componenten van de extracellulaire matrix afbreekt, met name type IV-collageen van de basale membraan. Het wordt als een inactief pro-enzym uitgescheiden door fibroblasten, epitheelcellen en ontstekingscellen en wordt geactiveerd door proteolytische splitsing. MMP-9 vergemakkelijkt celmigratie, angiogenese en weefselremodellering tijdens normale wondgenezing. Overmatige of langdurige activiteit leidt echter tot overmatige matrixafbraak, chronische ontsteking en fibrose, vooral wanneer de balans tussen MMP-9 en zijn remmer TIMP-1 verstoord is. Bij DCR-chirurgie ondersteunt optimale MMP-9-activiteit mucosale genezing, terwijl overexpressie granulatie en ostiumsluiting bevordert. Daarom dienen traan-MMP-9-niveaus als een indicator voor postoperatieve genezing en fibrosemodulatie.

Aangezien traanvocht lokale veranderingen aan het oogoppervlak en het traansysteem weerspiegelt, biedt het evalueren van MMP-9-niveaus voor en na DCR een objectieve maatstaf voor fibrosemodulatie (4). Deze studie beoogt de chirurgische succespercentages van DCR te vergelijken bij gebruik van intraoperatieve MMC versus HA, samen met het evalueren van hun effecten op traan-MMP-9-niveaus.

HIAATEN IN DE HUIDIGE LITERATUUR:

Hoewel meerdere studies de rollen van Mitomycine-C (MMC) en Hyaluronzuur (HA) in DCR hebben onderzocht om postoperatieve fibrose en ostiumblokkering te minimaliseren, zijn de beschikbare gegevens nog steeds schaars en variëren ze sterk tussen rapporten. Zowel MMC als HA zijn individueel bestudeerd voor hun antifibrotische effecten in DCR. Tot op heden ontbreekt een gecontroleerde studie die een directe vergelijking tussen de twee middelen biedt. Ook hebben de meeste studies zich voornamelijk gericht op anatomische en functionele succespercentages zonder de onderliggende moleculaire mechanismen van wondgenezing te beoordelen. Er is een gebrek aan gegevens die objectieve biochemische markers zoals Matrix Metalloproteinase-9 (MMP-9) of Tissue Inhibitors of Metalloproteinases (TIMPs) evalueren om de mate van fibrose of ontsteking na DCR te kwantificeren. Daarom is er een aanzienlijke kloof in bewijs met betrekking tot de relatieve effectiviteit en veiligheid van MMC versus HA bij het voorkomen van postoperatieve fibrose en ostiumsluiting na DCR-chirurgie.

Doelstellingen:

Primaire doelstelling:

Het vergelijken van het chirurgische succes bij patiënten die een externe dacryocystorhinostomie ondergaan met intraoperatieve Mitomycine-C (0,4 mg/ml) versus Hyaluronzuur 1% (1 ml) als adjuvant

Secundaire doelstellingen:

1. Het vergelijken van de complicatiepercentages en wondgenezingpatronen in elke groep
2. Verandering in traan-MMP-9-niveaus van preoperatief (binnen 1 week voor de operatie) tot postoperatief (6 weken na de operatie)
3. Het vergelijken van het comfortniveau van patiënten in elke groep