Acido Ialuronico vs Mitomicina-C nella Dacriocistorinostomia Esterna (HAM-DCR)

La dacriocistorinostomia (DCR) è la procedura standard per l'ostruzione del dotto nasolacrimale, con un tasso di successo compreso tra l'80 e il 95%, mirata a ripristinare il drenaggio lacrimale creando un passaggio diretto tra il sacco lacrimale e il meato medio della cavità nasale (1). Tuttavia, il fallimento postoperatorio dovuto a fibrosi e chiusura dell'ostio a causa di un'eccessiva proliferazione di fibroblasti e deposizione di matrice extracellulare rimane una preoccupazione importante (2). Per contrastare la fibrosi, sono stati utilizzati vari coadiuvanti come la Mitomicina-C (MMC) e l'Acido Ialuronico (HA). La Mitomicina-C è stata scoperta dalle colture di Streptomyces caespitosus. È un farmaco alchilante che inibisce la trascrizione del DNA in RNA creando legami crociati all'interno del filamento di DNA, inibendo così la sintesi proteica; principalmente utile come farmaco chemioterapico. Può anche inibire la proliferazione dei fibroblasti, aprendo così la strada come antiadesivo in varie chirurgie oftalmologiche come la chirurgia dello strabismo, la chirurgia dello pterigio, la trabeculectomia, la DCR, le chirurgie refrattive corneali, ecc. La Mitomicina-C (0,4 mg/ml) imbevuta in gelfoam viene applicata nel sito dell'ostio per 2 minuti e quindi accuratamente irrigata con soluzione fisiologica nella DCR, poiché può portare a stenosi puntale o canalicolare, assottigliamento congiuntivale, ritardata guarigione della ferita, eccessiva formazione di croste nasali o sinechie (3). L'assorbimento sistemico che causa mielosoppressione, mucosite, tossicità epatorenale può anche verificarsi se non viene irrigata accuratamente.

L'Acido Ialuronico è un glicosaminoglicano (GAG) polisaccaride, un composto chimico naturale che è il componente principale della matrice extracellulare. Si trova nella pelle, nel tessuto connettivo, nella sinovia, nel cordone ombelicale e nell'umor vitreo. L'acido ialuronico attiva le vie di segnalazione Rho/MAPK/PI3K mediate da CD44, promuovendo una migrazione, proliferazione e deposizione di matrice extracellulare controllate dell'epitelio. L'acido ialuronico mantiene un ambiente extracellulare umido, favorendo la migrazione epiteliale e la rigenerazione della mucosa su osso scoperto e tessuto di granulazione. Migliora il recupero delle ciglia e la clearance mucociliare nella cavità nasale.

La Metalloproteinasi di Matrice-9 (MMP-9), nota anche come Gelatinasi B, è un enzima dipendente da zinco e calcio che degrada i componenti della matrice extracellulare, in particolare il collagene di tipo IV della membrana basale. Viene secreta come pro-enzima inattivo da fibroblasti, cellule epiteliali e cellule infiammatorie e viene attivata da scissione proteolitica. La MMP-9 facilita la migrazione cellulare, l'angiogenesi e il rimodellamento tissutale durante la normale guarigione delle ferite. Tuttavia, un'attività eccessiva o prolungata porta a un'eccessiva degradazione della matrice, infiammazione cronica e fibrosi, specialmente quando l'equilibrio tra MMP-9 e il suo inibitore TIMP-1 viene alterato. Nella chirurgia DCR, un'attività ottimale della MMP-9 supporta la guarigione della mucosa, mentre una sovraespressione promuove la granulazione e la chiusura dell'ostio. Pertanto, i livelli di MMP-9 nel film lacrimale servono come indicatore della guarigione postoperatoria e della modulazione della fibrosi.

Poiché il fluido lacrimale riflette i cambiamenti locali della superficie oculare e del sistema lacrimale, la valutazione dei livelli di MMP-9 prima e dopo la DCR fornisce una misura oggettiva della modulazione della fibrosi (4). Questo studio mira a confrontare i tassi di successo chirurgico della DCR quando si utilizza MMC intraoperatoria rispetto all'HA, insieme alla valutazione dei loro effetti sui livelli di MMP-9 nel film lacrimale.

LACUNE NELLA LETTERATURA ATTUALE:

Sebbene numerosi studi abbiano esaminato i ruoli della Mitomicina-C (MMC) e dell'Acido Ialuronico (HA) nella DCR per minimizzare la fibrosi postoperatoria e l'ostruzione dell'ostio, i dati disponibili sono ancora scarsi e variano ampiamente tra i rapporti. Sia la MMC che l'HA sono stati studiati individualmente per i loro effetti antifibrotici nella DCR. Ad oggi, manca uno studio controllato che fornisca un confronto diretto tra i due agenti. Inoltre, la maggior parte degli studi si è concentrata principalmente sui tassi di successo anatomici e funzionali senza valutare i meccanismi molecolari sottostanti della guarigione delle ferite. C'è una carenza di dati che valutino marcatori biochimici oggettivi come la Metalloproteinasi di Matrice-9 (MMP-9) o gli Inibitori Tessutali delle Metalloproteinasi (TIMPs) per quantificare il grado di fibrosi o infiammazione dopo la DCR. Pertanto, c'è un divario significativo nelle evidenze riguardo all'efficacia e alla sicurezza relativa della MMC rispetto all'HA nella prevenzione della fibrosi postoperatoria e della chiusura dell'ostio dopo l'intervento di DCR.

Obiettivi:

Obiettivo primario:

Confrontare il successo chirurgico nei pazienti sottoposti a dacriocistorinostomia esterna con Mitomicina-C intraoperatoria (0,4 mg/ml) rispetto all'Acido Ialuronico all'1% (1 ml) come coadiuvante

Obiettivi secondari:

1. Confrontare i tassi di complicanze e i modelli di guarigione delle ferite in ciascun gruppo
2. Variazione dei livelli di MMP-9 nel film lacrimale dal preoperatorio (entro 1 settimana prima dell'intervento) al postoperatorio (6 settimane dopo l'intervento)
3. Confrontare i livelli di comfort dei pazienti in ciascun gruppo