Kyselina hyaluronová versus Mitomycin-C při externí dakryocystorhinostomii (HAM-DCR)

Dakryocystorhinostomie (DCR) je standardní postup pro obstrukci nasolakrimálního kanálu s úspěšností v rozmezí 80-95 %, jehož cílem je obnovit odvod slz vytvořením přímého spojení mezi slzným vakem a středním nosním průchodem (1). Nicméně pooperační selhání v důsledku fibrózy a uzavření stomatu v důsledku nadměrné proliferace fibroblastů a depozice extracelulární matrix zůstává hlavním problémem (2). Pro potlačení fibrózy byly použity různé pomocné látky, jako je Mitomycin-C (MMC) a kyselina hyaluronová (HA). Mitomycin-C byl objeven z kultur Streptomyces caespitosus. Jedná se o alkylační léčivo, které inhibuje přepis DNA na RNA vytvářením příčných vazeb uvnitř vlákna DNA, čímž inhibuje syntézu proteinů; primárně je užitečný jako chemoterapeutikum. Může také inhibovat proliferaci fibroblastů, čímž si nachází cestu jako antiadhezivum v různých očních operacích, jako je operace strabismu, operace pterygia, trabekulektomie, DCR, refrakční operace rohovky atd. Mitomycin-C (0,4 mg/ml) napuštěný do gelfoamu se aplikuje na místo stomatu po dobu 2 minut a poté se důkladně vypláchne fyziologickým roztokem při DCR, protože může vést ke stenóze punkt nebo kanálků, ztenčení spojivky, opožděnému hojení ran, nadměrnému tvorbě nosních krust nebo synechiím (3). Může také dojít k systémové absorpci způsobující myelosupresi, mukozitidu, hepatorenální toxicitu, pokud není důkladně vypláchnut.

Kyselina hyaluronová je glykosaminoglykanový (GAG) polysacharid, což je přirozeně se vyskytující chemická látka, která je hlavní složkou extracelulární matrix. Nachází se v kůži, pojivové tkáni, synoviu, pupeční šňůře a sklivci. Kyselina hyaluronová aktivuje CD 44 zprostředkované signalizační dráhy Rho/MAPK/PI3K, podporuje řízenou migraci epitelu, proliferaci a depozici extracelulární matrix. Kyselina hyaluronová udržuje vlhké extracelulární prostředí, podporuje migraci epitelu a regeneraci sliznice na holé kosti a granulační tkáni. Zlepšuje obnovu řasinek a mukociliární clearance v nosní dutině.

Matrix metaloproteináza-9 (MMP-9), také známá jako Gelatináza B, je zinek- a vápník-dependentní enzym, který degraduje složky extracelulární matrix, zejména kolagen typu IV bazální membrány. Je vylučována jako neaktivní proenzym fibroblasty, epiteliálními buňkami a zánětlivými buňkami a aktivuje se proteolytickým štěpením. MMP-9 usnadňuje migraci buněk, angiogenezi a remodelaci tkání během normálního hojení ran. Nicméně nadměrná nebo prodloužená aktivita vede k nadměrnému rozkladu matrix, chronickému zánětu a fibróze, zejména když je narušena rovnováha mezi MMP-9 a jejím inhibitorem TIMP-1. Při operaci DCR optimální aktivita MMP-9 podporuje hojení sliznice, zatímco nadměrná exprese podporuje granulaci a uzavření stomatu. Proto hladiny MMP-9 ve slzách slouží jako indikátor pooperačního hojení a modulace fibrózy.

Protože slzný tekutina odráží lokální změny na povrchu oka a v lakrimálním systému, hodnocení hladin MMP-9 před a po DCR poskytuje objektivní měřítko modulace fibrózy (4). Tato studie si klade za cíl porovnat chirurgickou úspěšnost DCR při použití intraoperačního MMC versus HA, spolu s hodnocením jejich účinků na hladiny MMP-9 ve slzách.

MEZERY V SOUČASNÉ LITERATUŘE:

Ačkoli mnohé studie zkoumaly role Mitomycin-C (MMC) a kyseliny hyaluronové (HA) v DCR pro minimalizaci pooperační fibrózy a obstrukce stomatu, dostupné údaje jsou stále řídké a mezi jednotlivými zprávami se značně liší. MMC i HA byly individuálně studovány pro jejich antifibrotické účinky v DCR. Dosud chybí kontrolovaná studie, která by poskytovala přímé srovnání mezi těmito dvěma látkami. Také většina studií se zaměřovala primárně na anatomické a funkční úspěšnosti bez posouzení základních molekulárních mechanismů hojení ran. Je nedostatek údajů hodnotících objektivní biochemické markery, jako je Matrix metaloproteináza-9 (MMP-9) nebo tkáňové inhibitory metaloproteináz (TIMPs), pro kvantifikaci stupně fibrózy nebo zánětu po DCR. Proto existuje významná mezera v důkazech týkajících se relativní účinnosti a bezpečnosti MMC versus HA v prevenci pooperační fibrózy a uzavření stomatu po operaci DCR.

Cíle:

Primární cíl:

Porovnat chirurgickou úspěšnost u pacientů podstupujících externí dakryocystorhinostomii s intraoperačním Mitomycin-C (0,4 mg/ml) versus kyselina hyaluronová 1 % (1 ml) jako adjuvant

Sekundární cíle:

1. Porovnat míru komplikací a vzorce hojení ran v každé skupině
2. Změna hladin MMP-9 ve slzách od předoperačního období (do 1 týdne před operací) k pooperačnímu období (6 týdnů po operaci)
3. Porovnat úroveň komfortu pacientů v každé skupině