Ácido Hialurónico vs Mitomicina-C na Dacriocistorrinostomia Externa (HAM-DCR)

A dacriocistorrinostomia (DCR) é o procedimento padrão para a obstrução do canal lacrimonasal, alcançando uma taxa de sucesso entre 80-95%, visando restaurar a drenagem lacrimal através da criação de uma passagem direta entre o saco lacrimal e o meato médio da cavidade nasal (1). No entanto, o insucesso pós-operatório devido a fibrose e fechamento do óstio, resultante de proliferação excessiva de fibroblastos e deposição de matriz extracelular, continua a ser uma grande preocupação (2). Para contrariar a fibrose, foram utilizados vários adjuvantes, como a Mitomicina-C (MMC) e o Ácido Hialurónico (AH). A Mitomicina-C foi descoberta a partir de culturas de Streptomyces caespitosus. É um fármaco alquilante que inibe a transcrição do DNA em RNA através da criação de ligações cruzadas dentro da cadeia de DNA, inibindo assim a síntese proteica; é principalmente útil como fármaco quimioterapêutico. Também pode inibir a proliferação de fibroblastos, abrindo assim caminho como anti-aderente em várias cirurgias oftalmológicas, como cirurgia de estrabismo, cirurgia de pterígio, trabeculectomia, DCR, cirurgias refrativas da córnea, etc. Na DCR, a Mitomicina-C (0,4 mg/ml) embebida em gelfoam é aplicada no local do óstio durante 2 minutos e depois irrigada abundantemente com soro fisiológico, uma vez que pode levar a estenose pontual ou canalicular, afinamento conjuntival, cicatrização tardia, formação excessiva de crostas nasais ou sinequias (3). Também pode ocorrer absorção sistémica causando mielossupressão, mucosite, toxicidade hepatorenal se não for irrigada abundantemente.

O Ácido Hialurónico é um polissacarídeo glicosaminoglicano (GAG) que é um químico de ocorrência natural e o principal componente da matriz extracelular. Encontra-se na pele, tecido conjuntivo, sinóvia, cordão umbilical e humor vítreo. O Ácido Hialurónico ativa as vias de sinalização Rho/MAPK/PI3K mediadas por CD 44, promovendo migração epitelial controlada, proliferação e deposição de matriz extracelular. O Ácido Hialurónico mantém um ambiente extracelular húmido, promovendo a migração epitelial e a regeneração da mucosa sobre osso exposto e tecido de granulação. Melhora a recuperação ciliar e a depuração mucociliar na cavidade nasal.

A Metaloproteinase de Matriz-9 (MMP-9), também conhecida como Gelatinase B, é uma enzima dependente de zinco e cálcio que degrada componentes da matriz extracelular, particularmente o colagénio tipo IV da membrana basal. É secretada como uma pro-enzima inativa por fibroblastos, células epiteliais e células inflamatórias e torna-se ativa por clivagem proteolítica. A MMP-9 facilita a migração celular, angiogénese e remodelação tecidual durante a cicatrização normal de feridas. No entanto, atividade excessiva ou prolongada leva a uma degradação excessiva da matriz, inflamação crónica e fibrose, especialmente quando o equilíbrio entre a MMP-9 e o seu inibidor TIMP-1 é perturbado. Na cirurgia DCR, a atividade ótima da MMP-9 suporta a cicatrização da mucosa, enquanto a superexpressão promove granulação e fechamento do óstio. Por conseguinte, os níveis de MMP-9 na lágrima servem como um indicador da cicatrização pós-operatória e modulação da fibrose.

Uma vez que o fluido lacrimal reflete alterações locais da superfície ocular e do sistema lacrimal, a avaliação dos níveis de MMP-9 antes e depois da DCR fornece uma medida objetiva da modulação da fibrose (4). Este estudo tem como objetivo comparar as taxas de sucesso cirúrgico da DCR ao usar MMC intraoperatória versus AH, juntamente com a avaliação dos seus efeitos nos níveis de MMP-9 na lágrima.

LACUNAS NA LITERATURA ATUAL:

Embora múltiplos estudos tenham examinado os papéis da Mitomicina-C (MMC) e do Ácido Hialurónico (AH) na DCR para minimizar a fibrose pós-operatória e o bloqueio do óstio, os dados disponíveis ainda são escassos e variam amplamente entre os relatórios. Tanto a MMC como o AH foram individualmente estudados pelos seus efeitos anti-fibróticos na DCR. Até à data, falta um estudo controlado que forneça uma comparação direta entre os dois agentes. Além disso, a maioria dos estudos focou-se principalmente nas taxas de sucesso anatómico e funcional sem avaliar os mecanismos moleculares subjacentes da cicatrização de feridas. Há uma escassez de dados que avaliem marcadores bioquímicos objetivos, como a Metaloproteinase de Matriz-9 (MMP-9) ou os Inibidores Teciduais de Metaloproteinases (TIMPs), para quantificar o grau de fibrose ou inflamação após a DCR. Por conseguinte, há uma lacuna significativa de evidência relativamente à eficácia e segurança relativa da MMC versus AH na prevenção da fibrose pós-operatória e fechamento do óstio após cirurgia DCR.

Objetivos:

Objetivo primário:

Comparar o sucesso cirúrgico em doentes submetidos a dacriocistorrinostomia externa com Mitomicina-C intraoperatória (0,4 mg/ml) Vs Ácido Hialurónico 1% (1ml) como adjuvante

Objetivos secundários:

1. Comparar as taxas de complicações e padrões de cicatrização de feridas em cada grupo
2. Alteração nos níveis de MMP-9 na lágrima desde o pré-operatório (dentro de 1 semana antes da cirurgia) até ao pós-operatório (6 semanas após a cirurgia)
3. Comparar os níveis de conforto dos doentes em cada grupo