Hyaluronihappo vs Mitomyysiini-C ulkoisessa dakryokystorinosomiassa (HAM-DCR)

Dacryocystorhinostomia (DCR) on standardimenetelmä nenäkyyneljohdon tukokselle, joka saavuttaa 80–95 %:n onnistumisprosentin tavoitteenaan palauttaa kyynelten poistuminen luomalla suora kulku kyynelpussin ja nenäontelon keskikäytävän välille (1). Kuitenkin leikkauksen jälkeinen epäonnistuminen fibroosin ja suuaukon sulkeutumisen vuoksi liiallisen fibroblastien lisääntymisen ja soluväliaineen kerrostumisen takia on edelleen merkittävä huolenaihe (2). Fibroosin torjumiseksi on käytetty erilaisia apuaineita, kuten Mitomyysiini-C:tä (MMC) ja Hyaluronihappoa (HA). Mitomyysiini-C löydettiin Streptomyces caespitosus -viljelmistä. Se on alkyloiva lääkeaine, joka estää DNA:n transkriptiota RNA:ksi muodostamalla ristisidoksia DNA-säikeeseen, estäen siten proteiinien synteesiä; ensisijaisesti hyödyllinen solunsalpaajalääkkeenä. Se voi myös estää fibroblastien lisääntymistä, mikä avaa tien antiadhesiivisena aineena erilaisissa silmäkirurgian toimenpiteissä, kuten strabismuskirurgiassa, pterygiumleikkauksessa, trabekulektomiassa, DCR:ssä, sarveiskalvon refraktiokirurgiassa jne. Mitomyysiini-C:tä (0,4 mg/ml) kyllästettyä gelfoamia levitetään suuaukkoon 2 minuutiksi ja huuhdellaan perusteellisesti fysiologisella suolaliuoksella DCR:ssä, koska se voi johtaa piste- tai kanava-ahtaumaan, sidekalvon ohentumiseen, haavan parantumisen viivästymiseen, liialliseen nenän kuorukseen tai syneekioihin (3). Järjestelmällinen imeytyminen, joka aiheuttaa myelosupressiota, mukosiittia, maksa-munuaismyrkytyksiä, voi myös esiintyä, jos huuhdonta ei ole perusteellista.

Hyaluronihappo on glykosaminoglykaani (GAG) polysakkaridi, joka on luonnossa esiintyvä kemikaali ja soluväliaineen pääkomponentti. Sitä löytyy ihosta, sidekudoksesta, nivelkalvosta, napanuorasta ja lasiaisnesteestä. Hyaluronihappo aktivoi CD44-välitteiset Rho/MAPK/PI3K-signalointireitit, edistäen kontrolloitua epiteelin migraatiota, lisääntymistä ja soluväliaineen kerrostumista. Hyaluronihappo ylläpitää kosteaa soluväliaineympäristöä, edistäen epiteelin migraatiota ja limakalvon uusiutumista paljaan luun ja granulaatiokudoksen päällä. Se parantaa värekarvojen palautumista ja lima-värekarvapuhdistusta nenäontelossa.

Matrix Metalloproteinaasi-9 (MMP-9), tunnetaan myös nimellä Gelatinaasi B, on sinkki- ja kalsiumriippuvainen entsyymi, joka hajottaa soluväliaineen komponentteja, erityisesti tyypin IV kollageenia basaliskalvossa. Sitä erittyy passiivisena proentsyyminä fibroblasteista, epiteelisoluista ja tulehdussoluista ja aktivoituu proteolyyttisen pilkkoutumisen kautta. MMP-9 helpottaa solujen migraatiota, angiogeneesiä ja kudoksen muokkaantumista normaalin haavan paranemisen aikana. Kuitenkin liiallinen tai pitkittynyt aktiivisuus johtaa liialliseen matriisin hajoamiseen, krooniseen tulehdukseen ja fibroosiin, erityisesti kun MMP-9:n ja sen estäjän TIMP-1:n välinen tasapaino häiriintyy. DCR-leikkauksessa optimaalinen MMP-9-aktiivisuus tukee limakalvon paranemista, kun taas yliekspressio edistää granulaatiota ja suuaukon sulkeutumista. Siksi kyynelnesteen MMP-9-tasot toimivat indikaattorina leikkauksen jälkeisestä paranemisesta ja fibroosin modulaatiosta.

Koska kyynelneste heijastaa paikallisia silmän pinnan ja kyyneljärjestelmän muutoksia, MMP-9-tasojen arviointi ennen ja jälkeen DCR:n tarjoaa objektiivisen mittarin fibroosin modulaatiosta (4). Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata DCR:n kirurgista onnistumisprosenttia, kun käytetään intraoperatiivista MMC:tä verrattuna HA:han, sekä arvioida niiden vaikutuksia kyynelnesteen MMP-9-tasoihin.

NYKYISEN KIRJALLISUUDEN AUKOT:

Vaikka useat tutkimukset ovat tarkastelleet Mitomyysiini-C:n (MMC) ja Hyaluronihapon (HA) roolia DCR:ssä leikkauksen jälkeisen fibroosin ja suuaukon tukoksen minimoimiseksi, saatavilla olevat tiedot ovat edelleen niukkoja ja vaihtelevat laajasti eri raporteissa. Sekä MMC että HA on tutkittu yksilöllisesti niiden antifibroottisten vaikutusten vuoksi DCR:ssä. Tähän mennessä puuttuu kontrolloitu tutkimus, joka tarjoaa suoran vertailun näiden kahden aineen välillä. Lisäksi useimmat tutkimukset ovat keskittyneet ensisijaisesti anatomisiin ja toiminnallisiin onnistumisprosentteihin ilman taustalla olevien molekulaaristen paranemismekanismien arviointia. Tietoja objektiivisten biokemiallisten merkkiaineiden, kuten Matrix Metalloproteinaasi-9:n (MMP-9) tai Metalloproteinaasien Kudeksen Estäjien (TIMP), arvioinnista fibroosin tai tulehduksen määrän kvantifioimiseksi DCR:n jälkeen on vähän. Siksi on merkittävä aukko todisteissa MMC:n suhteellisesta tehokkuudesta ja turvallisuudesta verrattuna HA:han leikkauksen jälkeisen fibroosin ja suuaukon sulkeutumisen estämisessä DCR-leikkauksen jälkeen.

Tavoitteet:

Ensisijainen tavoite:

Verrata kirurgista onnistumista potilailla, joille tehdään ulkoinen dakryocystorhinostomia intraoperatiivisella Mitomyysiini-C:llä (0,4 mg/ml) verrattuna Hyaluronihappoon 1 % (1 ml) apuaineena

Toissijaiset tavoitteet:

1. Verrata komplikaatioprosentteja ja haavan paranemismalleja kussakin ryhmässä
2. Muutos kyynelnesteen MMP-9-tasoissa ennen leikkausta (viikon sisällä ennen leikkausta) leikkauksen jälkeen (6 viikkoa leikkauksen jälkeen)
3. Verrata potilaiden mukavuustasoa kussakin ryhmässä