Ácido Hialurónico frente a Mitomicina-C en Dacriocistorrinostomía Externa (HAM-DCR)

La dacriocistorrinostomía (DCR) es el procedimiento estándar para la obstrucción del conducto nasolagrimal, logrando una tasa de éxito que oscila entre el 80% y el 95%, con el objetivo de restaurar el drenaje lagrimal mediante la creación de un paso directo entre el saco lagrimal y el meato medio de la cavidad nasal (1). Sin embargo, el fracaso postoperatorio debido a la fibrosis y el cierre del ostium por proliferación excesiva de fibroblastos y deposición de matriz extracelular sigue siendo una preocupación importante (2). Para contrarrestar la fibrosis, se han utilizado varios coadyuvantes como la Mitomicina-C (MMC) y el Ácido Hialurónico (HA). La Mitomicina-C se descubrió a partir de cultivos de Streptomyces caespitosus. Es un fármaco alquilante que inhibe la transcripción del ADN en ARN al crear enlaces cruzados dentro de la cadena de ADN, inhibiendo así la síntesis de proteínas; principalmente útil como fármaco quimioterapéutico. También puede inhibir la proliferación de fibroblastos, abriendo así su camino como antiadherente en diversas cirugías oftalmológicas como la cirugía de estrabismo, la cirugía de pterigión, la trabeculectomía, la DCR, las cirugías refractivas corneales, etc. En la DCR, se aplica Mitomicina-C (0,4 mg/ml) empapada en gelfoam en el sitio del ostium durante 2 minutos y luego se irriga minuciosamente con solución salina normal, ya que puede provocar estenosis puntual o canalicular, adelgazamiento conjuntival, retraso en la cicatrización de heridas, costras nasales excesivas o sinequias (3). También puede ocurrir absorción sistémica causando mielosupresión, mucositis, toxicidad hepatorenal si no se irriga minuciosamente.

El Ácido Hialurónico es un polisacárido glucosaminoglicano (GAG) que es un químico natural que es el componente principal de la matriz extracelular. Se encuentra en la piel, el tejido conectivo, la sinovia, el cordón umbilical y el humor vítreo. El ácido hialurónico activa las vías de señalización Rho/MAPK/PI3K mediadas por CD44, promoviendo la migración epitelial controlada, la proliferación y la deposición de matriz extracelular. El ácido hialurónico mantiene un ambiente extracelular húmedo, promoviendo la migración epitelial y la regeneración de la mucosa sobre el hueso expuesto y el tejido de granulación. Mejora la recuperación ciliar y el aclaramiento mucociliar en la cavidad nasal.

La Metaloproteinasa de Matriz-9 (MMP-9), también conocida como Gelatinasa B, es una enzima dependiente de zinc y calcio que degrada componentes de la matriz extracelular, particularmente el colágeno tipo IV de la membrana basal. Se secreta como una proenzima inactiva por fibroblastos, células epiteliales y células inflamatorias y se activa mediante escisión proteolítica. La MMP-9 facilita la migración celular, la angiogénesis y la remodelación tisular durante la cicatrización normal de heridas. Sin embargo, la actividad excesiva o prolongada conduce a una descomposición excesiva de la matriz, inflamación crónica y fibrosis, especialmente cuando se altera el equilibrio entre la MMP-9 y su inhibidor TIMP-1. En la cirugía DCR, la actividad óptima de MMP-9 favorece la cicatrización de la mucosa, mientras que la sobreexpresión promueve la granulación y el cierre del ostium. Por lo tanto, los niveles de MMP-9 en lágrimas sirven como un indicador de la cicatrización postoperatoria y la modulación de la fibrosis.

Dado que el fluido lagrimal refleja los cambios locales de la superficie ocular y del sistema lagrimal, evaluar los niveles de MMP-9 antes y después de la DCR proporciona una medida objetiva de la modulación de la fibrosis (4). Este estudio tiene como objetivo comparar las tasas de éxito quirúrgico de la DCR cuando se utiliza MMC intraoperatorio versus HA, junto con evaluar sus efectos en los niveles de MMP-9 en lágrimas.

LAGUNAS EN LA LITERATURA ACTUAL:

Aunque múltiples estudios han examinado los roles de la Mitomicina-C (MMC) y el Ácido Hialurónico (HA) en la DCR para minimizar la fibrosis postoperatoria y la obstrucción del ostium, los datos disponibles aún son escasos y varían ampliamente entre los informes. Tanto la MMC como el HA han sido estudiados individualmente por sus efectos antifibróticos en la DCR. Hasta la fecha, falta un estudio controlado que proporcione una comparación directa entre los dos agentes. Además, la mayoría de los estudios se han centrado principalmente en las tasas de éxito anatómico y funcional sin evaluar los mecanismos moleculares subyacentes de la cicatrización de heridas. Hay una escasez de datos que evalúen marcadores bioquímicos objetivos como la Metaloproteinasa de Matriz-9 (MMP-9) o los Inhibidores Tisulares de Metaloproteinasas (TIMPs) para cuantificar el grado de fibrosis o inflamación después de la DCR. Por lo tanto, existe una brecha significativa en la evidencia con respecto a la eficacia y seguridad relativa de MMC versus HA en la prevención de la fibrosis postoperatoria y el cierre del ostium después de la cirugía DCR.

Objetivos:

Objetivo principal:

Comparar el éxito quirúrgico en pacientes sometidos a dacriocistorrinostomía externa con Mitomicina-C intraoperatoria (0,4 mg/ml) versus Ácido Hialurónico al 1% (1 ml) como coadyuvante

Objetivos secundarios:

1. Comparar las tasas de complicaciones y los patrones de cicatrización de heridas en cada grupo
2. Cambio en los niveles de MMP-9 en lágrimas desde el preoperatorio (dentro de 1 semana antes de la cirugía) hasta el postoperatorio (6 semanas después de la cirugía)
3. Comparar los niveles de comodidad de los pacientes en cada grupo